Este es un tema clásico y recurrente en Neonatología y también en nuestro blog. Tema sobre el que se publica bastante, pero en el que seguimos casi en el mismo punto de partida de cara a su aplicabilidad.
En el año 2008 publicamos en el libro “Infectología Pediátrica. Guía de actuación diagnóstico-terapéutica” el capítulo “Enterocolitis necrotizante (NEC)”. En el apartado clave de la prevención de la NEC concluíamos entonces: “Los probióticos enterales aparecen en los últimos años como una medida prometedora. A pesar de que los resultados de la mayor parte de ensayos clínicos han sido positivos, todavía no está clara la mejor combinación y modo de administración de sus componentes. Por otro lado, el uso de microorganismos en prematuros causa un cierto recelo y, aunque hasta el momento no se han descrito efectos indeseables importantes, el número de pacientes tratados es relativamente pequeño para establecer su total seguridad”.
A partir de ahí se han prodigado los ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis. Y ello conllevó que en el año 2010 publicáramos el post “Probióticos en la prevención de enterocolitis necrotizante en prematuros: ¿la hora del cambio?”.
Y en el año 2013 publiqué, incluido en la sección Neo-Dividencias, el post “Probióticos y enterocolitis necrotizante del prematuro: to NEC or not to NEC?”, donde extraíamos estas conclusiones tras una profunda revisión de la literatura y que fue motivo de una ponencia en el IV WORKSHOP Probióticos, Prebióticos y Salud: Evidencia científica y de una publicación en la revista Nutrición Hospitalaria. Nuestras conclusiones hace ocho años eran así de explícitas.
a) Recomendaciones para la práctica clínica:
- El uso de probióticos debería considerarse fuertemente en el cuidado del prematuro ≤ 32 semanas de gestación y/o < 1500 gramos.
- Aunque el balance beneficios-riesgos-costes es claramente favorable con los datos actuales, el uso rutinario de probióticos implicaría una estrecha monitorización.
- En base a los ECA realizados hasta la fecha, es posible dar las siguientes recomendaciones en cuanto a tipo de cepa, dosis, inicio y duración. Incluso con datos más concretos:
¿Qué cepa?: preferible una combinación de Bifidobacterium y Lactobacillus
¿Cuándo comenzar?: cuando pueda iniciar alimentación enteral, preferible en los primeros 7 días de vida
¿Qué dosis?: 3x10/9 UFC/día, preferible en dosis única; en < 1000 gramos comenzar con 1,5x10/8 UFC/día hasta alcanzar enteral de 50 ml/Kg/día
¿Hasta cuándo continuar?: hasta las 35 semanas de edad postconcepcional o hasta el alta
¿Alguna precaución?: no ofrecer el suplemento con probióticos si enfermedad aguda tipo sepsis, NEC activa o asfixia perinatal
b) Recomendaciones para la investigación:
- Preciso realizar un ECA multicéntrico con suficiente poder estadístico: para una incidencia de NEC de un 5%, en un ensayo doble ciego controlado (α= 5%, β= 20%), se requerirían 317 prematuros en cada rama para demostrar que los probióticos disminuyen incidencia de NEC al menos un 50%
- Seleccionar una cepa de probiótico, dosis, comienzo y duración de ECA previamente realizados y con buen resultado en prematuros < 1500 gramos
- En estos momentos en que todos los MA son consistentes en la buena relación beneficios-riesgos de los probióticos en prematuros, es necesario un ECA independiente y de calidad que confirme los resultados y evite los potenciales sesgos de los MA actuales.
Pues bien, pasa el tiempo y todo parece en el mismo punto. Y ello pese a que en esta década han aparecido más ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis, todos consistentes en demostrar la favorable relación beneficios-riesgos-costes. Tal como se demuestra en el último número de Evidencias en Pediatría, volvemos al punto de partida.
- El Archivo valorado críticamente (AVC) titulado “La combinación de simbióticos Lactobacillus spp. y Bifidobacterium parece la más eficaz en el tratamiento de recién nacidos prematuros” vuelve a confirmar los datos ya conocidos a través de esta revisión sistemática con metanálisis en red publicado en Pediatrics.
- Y el Comentario asociado a este AVC “Probióticos y enterocolitis necrotizante: ¿dónde estamos en 2021?” plantea las mismas cuestiones, con un dato relevante: “En España solo se utilizan los probióticos en el 20% de las UCIN y este dato sirve para confirmar que en 2021 los neonatólogos españoles todavía no tienen claro el papel de estos en la profilaxis de la ECN. Después de más de 10 años de ensayos clínicos y metanálisis, continuamos con las mismas dudas: si usarlos o no y, de usarlos, cuales, cuándo y cómo hacerlo”.
Y es que estas preguntas las respondimos en 2013, como hemos visto antes. Y no porque yo lo diga, sino porque lo dicen los ensayos clínicos realizados, las revisiones sistemáticas planteadas y los metanálisis (incluso en red) ejecutados. Por tanto, úsese el o los probióticos más utilizados, en el momento en que se plantean en los ensayos clínicos con buenos resultados y de la forma que se especifica en los estudios. Ni más ni menos que como hemos hecho con otros tratamiento en Neonatología. Pongo el ejemplo del palivizumab, cuya relación beneficio-riesgos-costes mucho peores que el de los probióticos (y quien tenga interés, puedo compartir ingente literatura al respecto) con un solo ensayo clínico (no decenas como en probióticos), con la dosis y momento que marcó el ensayo clínico (y nadie ha propuesto por qué no más o menos dosis, por qué no más o menos dosis, por qué no mejor en unos momentos o en otros).
Creo que el rasero que se está realizando sobre un producto bueno, bonito y barato como los probióticos en Neonatología no es comparable al que se realizan con otros (como el del palivizumab; o también el de la hipotermia terapéutica, pues hay varios sobre los que comparar). Y es que, aunque parezca una paradoja, lo peor que le puede pasar a un producto, en ocasiones, es que sea barato. Posiblemente si en lugar de un probiótico estuviéramos hablando de “probioticozumab”, de otra reflexión hablaríamos pues ya estaría implantado, pues es conocido el aforismo de que “la evidencia es más evidente cuando interesa a la industria farmacéutica que al paciente”.
La historia de la Neonatología está llena de errores por acción (precipitada), pero también por errores por omisión (y retraso en aplicación de intervenciones beneficiosas). Y todos recordamos el retraso en la utilización del surfactante en la prematuridad. Y es por ello que el título de este post en relación con el uso de probióticos en la prevención de la NEC es claro: las prisas matan, la pachorra remata. Y detrás de esta expresión hay mucho respeto, ciencia y conciencia.
