Neo-Dividencias. Humanización del Cuidado Neonatal: impacto y estrategias en la UCIN

 

La humanización de la asistencia neonatal abarca muchos aspectos y es un estándar imprescindible. Se centra en la reducción del estrés físico y emocional que experimentan los recién nacidos prematuros y sus progenitores en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), un entorno donde cabe controlar aquellos factores ambientales adversos, tales como la exposición excesiva a la luz y al ruido, que alteran el desarrollo del neonato, contrastando el entorno hospitalario caótico con la naturaleza protectora del útero materno. 

Para mitigar estos efectos, se aboga por la implementación del programa NIDCAP (Programa de Evaluación y Cuidado Individualizado del Desarrollo del Recién Nacido) y el método madre canguro, los cuales fomentan el contacto piel con piel y mejoran los resultados neurosensoriales. Asimismo, debemos enfatizar la importancia de las políticas de puertas abiertas y el apoyo emocional para restaurar el vínculo entre las familias y sus neonatos vulnerables. A pesar de los beneficios demostrados de estos cuidados centrados en el desarrollo, los datos revelan obstáculos institucionales significativos, incluidos los elevados costes de formación y la variabilidad en los niveles de implementación entre distintos centros hospitalarios. Cabe seguir apoyando estos aspectos para transformar los entornos clínicos en espacios de crianza que prioricen el bienestar integral de la unidad familiar. 

Profundicemos en algunos aspectos. 

a) ¿Cuáles son los pilares principales de la humanización del cuidado neonatal? 

La humanización de la asistencia neonatal se considera un avance fundamental en la neonatología del siglo XXI, desplazando el enfoque desde las intervenciones puramente técnicas hacia las necesidades del recién nacido y su familia. 

- Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia (CCD). Constituye el marco general de la humanización y se divide en tres áreas de intervención: 

• Optimización del macroambiente: control de estresores externos como la iluminación y el ruido. 

• Optimización del microambiente: enfoque en la experiencia inmediata del bebé, incluyendo la postura, la manipulación y el manejo del dolor. 

• Intervenciones familiares: facilitar y maximizar el papel de los padres como cuidadores primarios. 

- Método madre canguro (MMC). Identificado como un pilar fundamental, el contacto directo piel con piel reduce la morbilidad, mejora la ganancia ponderal y es vital para fortalecer la relación materno-filial y la autoeficacia parental. 

- Filosofía NIDCAP.  Basado en la teoría sinactiva, este programa humaniza el cuidado al: 

• Utilizar las respuestas conductuales del lactante para guiar y reestructurar las actividades asistenciales. 

• Respetar los ciclos de sueño-vigilia y los signos de autorregulación o estrés. 

- Protección y promoción de la lactancia materna (IHAN). Incluye el apoyo técnico para resolver problemas de lactancia y la creación de un entorno protector para el vínculo afectivo. 

- Confort ambiental y físico. Cambios prácticos para reducir los "estímulos anárquicos": 

• Control acústico y lumínico: reducción del volumen de alarmas, uso de cobertores en incubadoras e iluminación gradual. 

• Cuidados posturales: uso de "nidos" y rodetes para mantener la flexión, proporcionando seguridad y promoviendo la autorregulación. 

• Manejo del dolor: minimización de procedimientos invasivos y uso de medidas de confort (succión no nutritiva, sacarosa oral). 

- Unidades de Puertas Abiertas y soporte familiar 

• Acceso 24 horas: eliminación de las barreras de horario de visita. 

• Apoyo integral: qsistencia psicológica para gestionar la ansiedad y depresión postparto en el contexto de la UCIN. 

• Capacitación parental: talleres de reanimación cardiopulmonar (RCP) y cuidados básicos para la transición al hogar. 

b) ¿Cómo beneficia el método madre canguro (MMC) al desarrollo del bebé? 

El MMC, definido como el contacto directo piel con piel entre el recién nacido y el pecho de sus progenitores, aporta beneficios vitales para el desarrollo integral del bebé, especialmente en neonatos pretérmino. Los beneficios se agrupan en las siguientes áreas: 

• Desarrollo físico y clínico: el método favorece una mejor ganancia ponderal (peso) y un mejor desarrollo neurosensorial. Además, se asocia con una menor morbi-mortalidad y permite reducir significativamente la estancia hospitalaria del lactante. 

• Vínculo y bienestar emocional: mejora la calidad de la relación padres-hijos, lo cual es esencial para contrarrestar el impacto negativo de la UCIN, donde el bebé suele estar privado de sus ciclos biológicos y de su "econicho" natural. El contacto físico proporciona seguridad y calma, facilitando la autorregulación del neonato. 

• Nutrición inmunológica: la práctica del MMC favorece la lactancia materna, pilar fundamental para el desarrollo del sistema inmune y la nutrición óptima del bebé. 

• Estimulación positiva: en el marco de unidades abiertas las 24 horas, este método permite que el bebé reciba caricias y voz suave, lo que humaniza su experiencia y ayuda en su desarrollo dentro del entorno hospitalario. 

En conjunto, el MMC se considera uno de los pilares de la humanización en neonatología, ya que adapta los procesos a las necesidades biológicas y emocionales del niño, y no al revés. 

c) ¿Cuál son los beneficios de las unidades abiertas 24h? 

Las unidades neonatales abiertas 24 horas son una pieza clave en la humanización de la asistencia, ya que eliminan las barreras horarias y permiten que los padres dejen de ser considerados "visitas" para convertirse en los cuidadores principales. Los beneficios de este modelo se extienden al bebé, a los padres y a la dinámica asistencial: 

• Fomento de los pilares del cuidado: una unidad abierta favorece directamente la implementación del MMC y la lactancia natural, ya que el contacto piel con piel y el amamantamiento no dependen de un horario rígido, sino de las necesidades del binomio madre-hijo. 

• Mejor desarrollo del recién nacido: el acceso permanente permite ofrecer un cuidado maternal continuo (como caricias y voz suave) y agrupar las intervenciones médicas respetando los ciclos de vigilia-sueño del bebé, lo que reduce su estrés. 

• Empoderamiento y entrenamiento de los padres: facilita que los progenitores reciban una información más veraz y progresiva. Además, permite un mejor entrenamiento en cuidados básicos y medidas de RCP, lo que hace que la transición al hogar sea mucho más sencilla y segura. 

• Apoyo emocional y psicológico: al estar presentes, los profesionales pueden detectar mejor signos de ansiedad o depresión en los padres y ofrecerles soporte psicológico de manera oportuna. La unidad abierta transmite a las familias que son bien recibidas y que su presencia es fundamental para la salud del niño. 

• Humanización del entorno: este modelo suele ir acompañado de mejoras físicas como sillones adecuados, salas de descanso para madres lactantes utilizables las 24 horas y espacios que preserven la intimidad y confidencialidad. 

En España, la implementación de la entrada libre de padres ha mostrado un avance significativo: mientras que en 2005 solo el 10% de las unidades permitía el acceso libre, para el año 2012 esta cifra aumentó al 82% y en 2019 ascendía al 93% . Si cabe decir que en la pandemia coronavírica estás cifras cayeron de forma preocupante, aunque se han recuperado y solo cabe mejorarlas. 

Os dejamos un vídeo divulgativo elaborado sobre el tema (en en español y en inglés) sobre la humanización del cuidado neonatal en la UCIN.

 

Neo-Dividencias. La importancia de los Movimientos Generales de Prechtl

 

La última sesión departamental de Pediatría, entre los 160 pediatras (hospitalarios y de atención primaria) de nuestro Departamento de Salud Alicante-Hospital General, tuvo como invitada a nuestra compañera fisioterapeuta Isabel Ruiz, quien trabaja mano a mano en nuestra sección de Neonatología y quien tiene una preparación y experiencia muy marcada en el tema que nos convocaba: los Movimientos Generales de Prechtl. 

En este enlace se puede asistir a la sesión (y en este otro enlace otra sesión complementaria realizada hace años por una residente de Pediatría), pero queremos desarrollar el tema a través de tres preguntas. 

1) ¿Cómo funcionan los movimientos generales como ventana al cerebro infantil? 

Los movimientos generales (MGs) de Prechtl son una serie de movimientos espontáneos que los seres humanos presentan desde la vida fetal temprana hasta aproximadamente los 4 o 5 meses de edad corregida. Y funcionan como una "ventana al cerebro" porque son la expresión directa del funcionamiento y la integridad del sistema nervioso central (SNC) infantil. 

A continuación se detalla cómo operan y por qué son tan valiosos para el diagnóstico temprano.

- Origen y naturaleza. 

• Generación endógena. Estos movimientos no son reacciones a estímulos externos, sino que se generan de forma endógena en el SNC a través de los llamados Generadores Centrales de patrones de movimiento. 

• Presencia temprana. Se manifiestan desde la vida fetal temprana hasta aproximadamente los 4-5 meses de edad corregida. 

• Función estructural. Su ejecución es fundamental para el desarrollo del cerebro, ya que participan en la eliminación de sinapsis, el modelado de las estructuras cerebrales y el desarrollo sensorio-motor. 

- Evaluación de la calidad (variabilidad y fluidez). 

Para que los MGs funcionen como un indicador fiable del estado cerebral, los especialistas no observan la cantidad de movimiento, sino su calidad. Los dos criterios principales son: 

• Variabilidad. Se valora que los movimientos crezcan y decrezcan en secuencia, amplitud y velocidad. 

• Fluidez. Se busca una "elegancia" en el movimiento, con transiciones suaves. Un cerebro sano produce movimientos complejos y variados. Cuando hay una lesión o disfunción, estos movimientos se vuelven monótonos, rígidos o caóticos, lo que permite detectar precozmente la discapacidad neuronal. 

- Etapas del desarrollo como calibración. 

Los MGs actúan en fases específicas que reflejan la maduración cerebral: 

• Movimientos de contorsión (Writhing). Desde el feto hasta las 6-9 semanas post-término. Son movimientos serpenteantes que ayudan a modelar el cerebro. 

• Movimientos de ajetreo (Fidgety). Desde las 6-9 semanas hasta las 15-20 semanas post-término. Funcionan como una "danza" circular que calibra el cerebro para que más adelante el niño pueda realizar movimientos voluntarios y precisos, como alcanzar o manipular objetos. 

- Valor clínico y diagnóstico. 

Esta "ventana" permite identificar a niños con alto riesgo de parálisis cerebral (PC) con una precisión sorprendente: tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 91% para la detección temprana de PC en lactantes menores de 5 meses. La ausencia de movimientos fidgety o la presencia de patrones "espasmódicos-sincrónicos" son señales de alerta críticas que permiten iniciar una intervención temprana. 

En resumen, los movimientos generales permiten a los profesionales "leer" el estado del sistema nervioso a través del cuerpo, facilitando un diagnóstico rápido, barato y no invasivo del neurodesarrollo. 

2) ¿Cuál es la diferencia entre los movimientos de contorsión y ajetreo? 

La principal diferencia entre estos dos tipos de MGs radica en su cronología, su forma visual y su función específica en el desarrollo neurológico del lactante. 

- Cronología (cuándo ocurren) 

• Movimientos de contorsión (Writhing): se presentan desde la vida fetal temprana (6ª-9ª semana post-menstrual) hasta aproximadamente la 6ª-9ª semana post-término. 

• Movimientos de ajetreo (Fidgety): aparecen justo después, desde la 6ª-9ª semana post-término hasta la 15ª-20ª semana post-término, momento en el que empiezan a dominar los movimientos voluntarios e intencionales. 

- Descripción visual (cómo se ven) 

• Movimientos de contorsión: son descritos como "serpenteantes" o elipsoides. Se caracterizan por su variabilidad en secuencia, amplitud y velocidad, buscando siempre una transición suave y elegante (fluidez). 

• Movimientos de ajetreo: se describen como una "danza" de movimientos circulares. Son movimientos de pequeña amplitud y velocidad moderada que ocurren en todo el cuerpo. 

- Estado de alerta (condiciones para verlos). 

• Movimientos de contorsión: son independientes del estado del bebé; se pueden observar tanto si está despierto como si está dormido. 

• Movimientos de ajetreo: solo están presentes mientras el lactante está despierto. Un dato curioso es que estos movimientos se detienen si el bebé se fija en un estímulo específico. 

- Función biológica (para qué sirven). 

• Movimientos de contorsión: su función principal es modelar el cerebro. Son cruciales para la eliminación de sinapsis y el desarrollo de las estructuras iniciales. 

• Movimientos de ajetreo: funcionan como una forma de calibrar el cerebro. Esta calibración es necesaria para que, posteriormente, el niño pueda ejecutar movimientos precisos, voluntarios e intencionales, como alcanzar o manipular objetos. 

- Resumen de patrones anómalos.

En el periodo de contorsión, la anomalía puede ser un "pobre repertorio" o movimientos "espasmódicos-sincrónicos" (rígidos), mientras que en el periodo de ajetreo, el signo de mayor riesgo es la ausencia total de estos movimientos. 

3) ¿Por qué es crucial el posicionamiento correcto en bebés prematuros? 

El posicionamiento correcto en bebés prematuros es crucial porque busca replicar los beneficios del entorno intrauterino que el niño ha perdido al nacer antes de tiempo, facilitando su desarrollo y minimizando secuelas. A continuación, se detallan las razones principales por las que es fundamental: 

- Desarrollo sensorio-motor y propiocepción.

• Información sensorial: la información propioceptiva es la base del correcto desarrollo sensorio-motor. El posicionamiento adecuado proporciona una propiocepción de 360º, fundamental para que el cerebro reciba las señales correctas del cuerpo. 

• Calidad de los movimientos: una buena postura favorece que los MGs sean de mejor calidad, reduce los movimientos bruscos y disminuye el gasto energético del bebé. 

• Exploración y autorregulación: permite que el niño realice movimientos de exploración y de autorregulación, como el contacto mano-boca, que son esenciales para el desarrollo posterior de la alimentación y la manipulación. 

- Desarrollo músculo-esquelético y biomecánico. 

• Alineación: promueve la flexión de las extremidades, el desarrollo del tono muscular y la alineación biomecánica adecuada. 

• Línea media: facilita que el bebé pueda llevar sus manos y pies hacia la línea media del cuerpo, algo que le resulta muy difícil fuera del útero debido a la gravedad y al bajo tono muscular inicial. 

• Densidad ósea: un correcto apoyo y posicionamiento ayuda a optimizar la densidad ósea y potencia la fuerza muscular. 

- Regulación fisiológica y de conducta. 

• Confort y descanso: aumenta el confort del bebé, lo que mejora su descanso y ayuda a regular sus estados de conducta. 

• Función respiratoria: mejora el patrón respiratorio, facilitando la estabilidad del neonato. 

Estos son los 5 pilares del posicionamiento correcto para lograr estos beneficios: 

1. Ofrecer 360º de propiocepción (contención). 

2. Mantener el cuerpo en forma de "C". 

3. Fomentar la flexión de las extremidades. 

4. Favorecer la línea media. 

5. Permitir el movimiento libre con retroceso (que el bebé pueda estirarse y volver a la posición de flexión). 

En resumen, el objetivo del posicionamiento terapéutico no es limitar al bebé, sino facilitar un movimiento controlado que actúe como una herramienta de desarrollo en una etapa de gran vulnerabilidad pero también de gran oportunidad.

En este video se simplifica la información para que sea mejor entendido por no sanitarios. Los MGs es importante incorporarlos a nuestra exploración tanto durante el ingreso hospitalario de los recién nacidos y lactantes como en su seguimiento en Atención Primaria en los primeros meses de vida.

Neo-Dividencias. A vueltas con las pruebas y programas de cribado neonatal universal

 

Dentro del blog Pediatría basada en pruebas, en el año 2011 abrimos la serie que denominamos Neo-Dividencias, neologismo que creamos para debatir sobre polémicas científicas alrededor de la Peri-Neonatología. Desde entonces ya han sido una veintena de post los publicados sobre diferentes temas a debate, valorando los puntos a favor y en contra en diferentes aspectos del diagnóstico, tratamiento o prevención en la atención del recién nacido, y entre los que hemos incluido aspectos como los niveles asistenciales en Neonatología, los límites de la viabilidad, el alta precoz, el método madre-canguro, el transporte neonatal, la hipotermia terapéutica, el uso de probióticos en la prevención de NEC, geles de dextrosa en hipoglucemia, el NIDCAP, etc. 

Un aspecto clave también ha sido la prevención cuaternaria, entendiendo como tal al conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. Y dentro de esta prevención los programas de cribado universal han ocupado un lugar destacado (ver 1, 2, 3). 

Y que hoy regresa tras revisar el artículo especial de Anales de Pediatría publicado recientemente: “Situación actual y nuevos pasos en el cribado neonatal en España”  En este artículo se tratan varios temas de interés, como la historia del cribado universal (tanto en el ámbito mundial como en España), los tipos de cribado (enfermedades metabólicas, hipoacusia congénita, cardiopatía congénita crítica) y estado actual, así como el futuro (con un posible avance más rápido con el cribado genómico neonatal). Un artículo interesante y una buena puesta al día, pero donde se valoran bien los aspectos a favor conocidos del cribado neonatal universal, pero donde se echa de menos una reflexión sobre los aspectos en contra (o cuanto menos que plantean un debate). 

Es por ello que, a vueltas con el cribado neonatal universal, en la tabla adjunta se hace un resumen de los aspectos a favor y en contra del mismo. 

Y no era algo tan complejo, solo basta dar buenos artículos y buenos prompts a la inteligencia artificial (IA). Y es que la reflexión va a ser más necesaria que nunca en el futuro y más con las conclusiones que el artículo citado nos devuelve: “Los avances tecnológicos y de marcadores metabolómicos sumados a la mayor evidencia ya generada en más enfermedades susceptibles de cribado hacen que el cribado neonatal poblacional esté avanzando sustancialmente en estos últimos años, con un futuro muy prometedor con la incorporación de las técnicas de secuenciación masiva. Todo ello es de gran interés para los pediatras”. Así es, y será de gran interés siempre hacer una valoración global, de los aspectos a favor y en contra de cada entidad a cribar.

Neo-Dividencias. Visión actualizada de los niveles asistenciales en la atención neonatal: cantidad y, sobre todo, calidad

La Sociedad Española de Neonatología estableció en el año 2004 y 2013 los niveles asistenciales de las unidades neonatales en España. De ello dimos buena cuenta en el blog hace una década dentro de nuestra sección de Neo-Dividencias.  

Y regresamos sobre el tema, pues se acaba de publicar una actualización por parte del Comité de Estándares y Junta Directiva y Comité Asesor de la Sociedad Española de Neonatología. Y ello porque, tal como se comenta en el artículo (que recomendamos revisar en toda su extensión en este enlace) ha cambiado la natalidad en nuestro país, así como la universalización del conocimiento, de las técnicas y de los dispositivos de tratamiento de los pacientes ha evolucionado significativamente. Y esta situación obliga a una redefinición de los actuales niveles asistenciales basándose en criterios de calidad que permitan una mejor comparabilidad entre las unidades y supongan un impulso para la mejora en la atención de nuestros recién nacidos. 

Ya en la edición de 2013 se explicitaban los niveles asistenciales de las unidades neonatales en España en tres niveles, según su complejidad y número de partos atendidos: Nivel I, Nivel II (IIA y IIB) y Nivel III (IIIA, IIIB y IIIC). Pero se plantean unos nuevos criterios definitorios de los niveles asistenciales basados no solo en criterios de cantidad, sino en la atención que pueden realizar y probablemente más importante, también en criterios de calidad (que se dividen en criterios de estructura, de proceso y de resultado). 

Y en base a ello plantean esta redefinición de las unidades o servicios neonatales en España pasan a definirse en función de dos criterios. 

a) En base en las características de los pacientes que se pueden atender, se establecen los siguientes niveles: 

• Nivel I: unidades neonatales que atienden a recién nacidos por encima de las 35 semanas y/o 2.000 g donde no se prevé un parto complicado ni patología neonatal que requiera estudio o tratamiento. Son unidades básicas presentes en cualquier maternidad con personal formado en RCP y con conocimientos para la estabilización del paciente crítico y su posterior traslado. 

• Nivel II: unidades neonatales que atienden pacientes por encima de los 1.500 g y/o 32 semanas donde no se prevean complicaciones significativas. Están capacitadas para estabilizar recién nacidos de peso o edad gestacional inferior para poder ser trasladados a un centro de nivel superior. 

• Nivel III: unidades neonatales que cuenten con la capacidad profesional, material y técnica en la propia unidad para poder atender a todo tipo de recién nacidos con independencia de su peso, edad gestacional o complejidad. 

b) En base a la atención a los niveles de calidad, las unidades neonatales se estructuran también en tres niveles (Q1, Q2 y Q3). 

Para poder ser definida una unidad dentro de un nivel de calidad debe cumplir al menos el 80% de cada uno de los criterios (estructura, proceso, resultados) y debe alcanzarse el mínimo en los tres criterios para lograr el nivel de calidad indicado. Además, la posesión y mantenimiento de una certificación según un modelo normativo de gestión de calidad reconocido nacional y/o internacionalmente (ISO / UNE / Joint Commission International, etc.) habilita a la unidad/servicio como poseedora de un plus de calidad que se identificará al lado del nivel Q con el signo + (Q1+, Q2+, Q3+). 

De esta forma, cualquier unidad neonatal en España se podrá clasificar en base a un nivel I a III según la complejidad de los pacientes que atiende y por calidad de Q1 a Q3 según el nivel de calidad que disponga. Las unidades de nivel I deberán tener un nivel de calidad Q1 o Q2; las de nivel II podrán tener un nivel de calidad Q1, Q2 o Q3, idealmente Q2 o Q3; y las de nivel III deberán tener una calidad Q2 o Q3, idealmente Q3 para garantizar el acceso a la mayor calidad asistencial a los recién nacidos grandes prematuros. En caso de poseer una certificación reconocida se añadirá el símbolo + a la denominación de la unidad/servicio. 

Una interesante visión, en pro de mejorar en cada unidad neonatal sus criterios de calidad (de estructura, de proceso y de resultados).

Neo-Dividencias. Hipoglucemia asintomática neonatal y geles de dextrosa

 

La hipoglucemia asintomática es frecuente en las primeras 24-48 horas de vida en recién nacidos, principalmente en recién nacidos de riesgo (ej. prematuridad, pequeño para la edad gestacional, retraso del crecimiento intrauterino, grande para la edad gestacional, hijo de madre diabética) y debe ser tratada para evitar síntomas agudos y alteraciones en el desarrollo neurológico. El tratamiento en los recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación se basa en la suplementación con leche de fórmula o de madre (donada o propia) o en la administración de glucosa intravenosa, en casos de persistencia a pesar del tratamiento (lo cual condiciona un número nada desdeñable de ingresos en las Unidades Neonatales). Ni que decir tiene que en la prematuridad la hipoglucemia tiene una consideración algo diferente. 

Desde hace años apareció un tratamiento alternativo que lleva unos años en discusión: la administración de glucosa oral en forma de geles de dextrosa junto con lactancia materna, que tendría como ventaja sobre las anteriores que evitaría la separación madre-hijo y la interferencia en la instauración de la lactancia materna. 

En el último número de Evidencias en Pediatría se analiza el artículo de Pediatrics “Dextrose Gel for Neonates at Risk with Asymptomatic Hypoglycemia: A Randomized Clinical Trial” Un ensayo clínico válido desde el punto de vista científico, donde el grupo de tratamiento (GT, n=147) recibió 200 mg/kg (0,5 ml/kg) de gel de dextrosa al 40% administrado en forma oral, seguido de amamantamiento o fórmula, y el grupo control (GC, n= 144) recibió solo lactancia materna. 

Tal como se analiza en el artículo adjunto publicado en Evidencias en Pediatría se estratificó la población en tres categorías de riesgo de hipoglucemia asintomática. La variable principal de resultado fue el fracaso terapéutico, que se definió como la necesidad de líquidos intravenosos para estabilizar glucemias <45 mg/dl después de 30 minutos del segundo intento de gel de dextrosa en el GT o después de un segundo intento de alimentación láctea en el GC. El fracaso del tratamiento en el GT fue de 17 (11,5%) frente a 58 (40,2%) en el GC, RR 0,28 (IC 95 0,17 a 0,46, p <0,001), homogéneo para la tres categorías de riesgo analizadas. Por tanto, el uso de gel de dextrosa junto con LM presenta una RAR del 29% y un NNT  de 4 (IC 95: 3 a 6) frente al uso de LM exclusiva. El tamaño del efecto es importante, ya que, con esta medida, evitaríamos uno de cada 4 ingresos. Se evitaría, asimismo, la separación madre-hijo y la necesidad de canalización de vía intravenosa, por lo que probablemente sea una medida bien aceptada por los pacientes.

Por tanto, cabe destacar que el gel de dextrosa parece un tratamiento seguro y eficaz para disminuir el riesgo de ingreso por hipoglucemia asintomática en las primeras 48 horas de vida. En estudios similares se observa que es una medida que parece además coste-efectiva y con buena aceptación por parte de las familias, por lo que puede valorarse como primer escalón terapéutico en las guías de manejo de hipoglucemia neonatal y apoya su uso ya implementado en un buen número de Maternidades y Unidades Neonatales.

Agradecemos el trabajo incansable e incondicional del equipo de Evidencias en Pediatría en su labor de análisis y digestión de la literatura científica y su síntesis para la práctica clínica.   

Neo-Dividencias. Un horizonte común en el cuidado del prematuro: el método canguro

 

Hace una década publicamos en este blog el post titulado “El método madre canguro: no puede haber excusas para su aplicación universal en prematuros”. Un proceder vinculado a la humanización en la atención sanitaria y estrechamente relacionado con los Cuidados Centrados en el Desarrollo y el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program).  Y es ahora cuando de nuevo la revista Evidencias en Pediatría nos presenta, en relación con este tema, un archivo valorado críticamente (AVC) y su editorial asociada. 

El AVC presenta un significativo título: “Los recién nacidos de bajo peso con cuidados inmediatos de madre canguro, tienen menor mortalidad el primer mes de vida”, fundamentado en un reciente artículo publicado en N Engl J Med.  

Este estudio, realizado en hospitales terciarios de países de renta media baja (Ghana, India, Malawi, Nigeria y Tanzania), el método madre canguro aplicado ya desde el nacimiento disminuyó la mortalidad a los 28 días de los niños de bajo peso entre 1.000 a 1.799 g. Al ser una técnica asequible y coste-efectiva, estos resultados apoyan su uso ya desde el nacimiento sin esperar a la estabilización, como una alternativa a los cuidados neonatales convencionales, especialmente en ámbitos de bajos recursos. 

La editorial, firmada por una compañera de gran experiencia en el tema, la Dr. C.R. Pallás, bajo el título “Cuidado madre canguro. Siempre en el horizonte” revisa el relevante significado clínico del artículo original y del AVC.  Pero también hace una claro resumen a la importancia del método madre canguro, que vale la pena transcribir. 

“El método madre canguro se inició en 1978 en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, pero hasta 1989 no se llevaron a cabo los primeros estudios para evaluar su efectividad. Con la publicación de los resultados de estos estudios se inició la difusión del método madre canguro tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados. 

Actualmente el método madre canguro es una de las intervenciones mejor estudiadas en neonatología y parte de sus potenciales efectos beneficiosos están bien identificados. Con respecto a los beneficios en el niño, se ha demostrado que el método canguro facilita la transición a la vida extrauterina, se asocia a una disminución de la mortalidad, un incremento de la frecuencia de lactancia materna, tiene efecto analgésico y un impacto positivo en el crecimiento. A largo plazo se asocia a menor frecuencia de alteraciones del desarrollo y del comportamiento y mejores interacciones sociales. Con respecto a los padres disminuye el estrés y mejora su salud mental y también facilita el vínculo. No deja de sorprender el gran impacto que tiene la práctica del método canguro tanto en la vida de los niños como en la de los padres. No hay otra intervención en neonatología con tal diversidad de efectos positivos, solo la lactancia materna se le aproxima en el número y en el impacto de estos. Sirva como muestra el importante efecto neuroprotector que tiene el método madre canguro, considerando, además, la ausencia de medicaciones o de intervenciones neuroprotectoras que se puede ofrecer a los niños prematuros durante su ingreso en las unidades neonatales… 

La realidad es que, hoy por hoy, el método canguro es la mejor opción para paliar la disrupción que supone el nacimiento prematuro….Pocas intervenciones, como ya se ha comentado, generan tantos beneficios, tienen tan baja complejidad y bajo coste como el método madre canguro. Por tanto, en cualquier parte del mundo, la práctica del método canguro favorece la equidad en el cuidado de los niños prematuros y sus familias”. 

Creo que no debiera existir ninguna duda de su uso en cualquier país y en cualquier sala de Neonatología. Es decir, insistimos en el punto de partida.

Neo-Dividencias. Probióticos y NEC: donde la prisa mata, pero la pachorra remata

 

Este es un tema clásico y recurrente en Neonatología y también en nuestro blog. Tema sobre el que se publica bastante, pero en el que seguimos casi en el mismo punto de partida de cara a su aplicabilidad. 

En el año 2008 publicamos en el libro “Infectología Pediátrica. Guía de actuación diagnóstico-terapéutica” el capítulo “Enterocolitis necrotizante (NEC)”. En el apartado clave de la prevención de la NEC concluíamos entonces: “Los probióticos enterales aparecen en los últimos años como una medida prometedora. A pesar de que los resultados de la mayor parte de ensayos clínicos han sido positivos, todavía no está clara la mejor combinación y modo de administración de sus componentes. Por otro lado, el uso de microorganismos en prematuros causa un cierto recelo y, aunque hasta el momento no se han descrito efectos indeseables importantes, el número de pacientes tratados es relativamente pequeño para establecer su total seguridad”. 

A partir de ahí se han prodigado los ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis. Y ello conllevó que en el año 2010 publicáramos el post “Probióticos en la prevención de enterocolitis necrotizante en prematuros: ¿la hora del cambio?”. 

Y en el año 2013 publiqué, incluido en la sección Neo-Dividencias, el post “Probióticos y enterocolitis necrotizante del prematuro: to NEC or not to NEC?”, donde extraíamos estas conclusiones tras una profunda revisión de la literatura y que fue motivo de una ponencia en el IV WORKSHOP Probióticos, Prebióticos y Salud: Evidencia científica y de una publicación en la revista Nutrición Hospitalaria. Nuestras conclusiones hace ocho años eran así de explícitas.

a) Recomendaciones para la práctica clínica: 

- El uso de probióticos debería considerarse fuertemente en el cuidado del prematuro ≤ 32 semanas de gestación y/o < 1500 gramos. 

- Aunque el balance beneficios-riesgos-costes es claramente favorable con los datos actuales, el uso rutinario de probióticos implicaría una estrecha monitorización. 

- En base a los ECA realizados hasta la fecha, es posible dar las siguientes recomendaciones en cuanto a tipo de cepa, dosis, inicio y duración. Incluso con datos más concretos: 

¿Qué cepa?: preferible una combinación de Bifidobacterium y Lactobacillus 

¿Cuándo comenzar?: cuando pueda iniciar alimentación enteral, preferible en los primeros 7 días de vida 

¿Qué dosis?: 3x10/9 UFC/día, preferible en dosis única; en < 1000 gramos comenzar con 1,5x10/8 UFC/día hasta alcanzar enteral de 50 ml/Kg/día 

¿Hasta cuándo continuar?: hasta las 35 semanas de edad postconcepcional o hasta el alta 

¿Alguna precaución?: no ofrecer el suplemento con probióticos si enfermedad aguda tipo sepsis, NEC activa o asfixia perinatal 

b) Recomendaciones para la investigación: 

- Preciso realizar un ECA multicéntrico con suficiente poder estadístico: para una incidencia de NEC de un 5%, en un ensayo doble ciego controlado (α= 5%, β= 20%), se requerirían 317 prematuros en cada rama para demostrar que los probióticos disminuyen incidencia de NEC al menos un 50% 

- Seleccionar una cepa de probiótico, dosis, comienzo y duración de ECA previamente realizados y con buen resultado en prematuros < 1500 gramos 

- En estos momentos en que todos los MA son consistentes en la buena relación beneficios-riesgos de los probióticos en prematuros, es necesario un ECA independiente y de calidad que confirme los resultados y evite los potenciales sesgos de los MA actuales. 

Pues bien, pasa el tiempo y todo parece en el mismo punto. Y ello pese a que en esta década han aparecido más ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis, todos consistentes en demostrar la favorable relación beneficios-riesgos-costes. Tal como se demuestra en el último número de Evidencias en Pediatría, volvemos al punto de partida. 

- El Archivo valorado críticamente (AVC) titulado “La combinación de simbióticos Lactobacillus spp. y Bifidobacterium parece la más eficaz en el tratamiento de recién nacidos prematuros” vuelve a confirmar los datos ya conocidos a través de esta revisión sistemática con metanálisis en red publicado en Pediatrics. 

- Y el Comentario asociado a este AVC “Probióticos y enterocolitis necrotizante: ¿dónde estamos en 2021?” plantea las mismas cuestiones, con un dato relevante: “En España solo se utilizan los probióticos en el 20% de las UCIN y este dato sirve para confirmar que en 2021 los neonatólogos españoles todavía no tienen claro el papel de estos en la profilaxis de la ECN. Después de más de 10 años de ensayos clínicos y metanálisis, continuamos con las mismas dudas: si usarlos o no y, de usarlos, cuales, cuándo y cómo hacerlo”. 

Y es que estas preguntas las respondimos en 2013, como hemos visto antes. Y no porque yo lo diga, sino porque lo dicen los ensayos clínicos realizados, las revisiones sistemáticas planteadas y los metanálisis (incluso en red) ejecutados. Por tanto, úsese el o los probióticos más utilizados, en el momento en que se plantean en los ensayos clínicos con buenos resultados y de la forma que se especifica en los estudios. Ni más ni menos que como hemos hecho con otros tratamiento en Neonatología. Pongo el ejemplo del palivizumab, cuya relación beneficio-riesgos-costes mucho peores que el de los probióticos (y quien tenga interés, puedo compartir ingente literatura al respecto) con un solo ensayo clínico (no decenas como en probióticos), con la dosis y momento que marcó el ensayo clínico (y nadie ha propuesto por qué no más o menos dosis, por qué no más o menos dosis, por qué no mejor en unos momentos o en otros). 

Creo que el rasero que se está realizando sobre un producto bueno, bonito y barato como los probióticos en Neonatología no es comparable al que se realizan con otros (como el del palivizumab; o también el de la hipotermia terapéutica, pues hay varios sobre los que comparar). Y es que, aunque parezca una paradoja, lo peor que le puede pasar a un producto, en ocasiones, es que sea barato. Posiblemente si en lugar de un probiótico estuviéramos hablando de “probioticozumab”, de otra reflexión hablaríamos pues ya estaría implantado, pues es conocido el aforismo de que “la evidencia es más evidente cuando interesa a la industria farmacéutica que al paciente”. 

La historia de la Neonatología está llena de errores por acción (precipitada), pero también por errores por omisión (y retraso en aplicación de intervenciones beneficiosas). Y todos recordamos el retraso en la utilización del surfactante en la prematuridad. Y es por ello que el título de este post en relación con el uso de probióticos en la prevención de la NEC es claro: las prisas matan, la pachorra remata. Y detrás de esta expresión hay mucho respeto, ciencia y conciencia.

Neo-Dividencias. El alta precoz postnatal a debate

En el último número de Evidencias en Pediatría dos artículos (un archivo valorado críticamente –-AVC -y un comentario asociado) reabren un debate que no ha sido inhabitual en foros científicos: el alta precoz del recién nacido, concepto que tiene una definición algo heterogénea y que ha cambiado con el tiempo, variando desde menos de 24 horas, a la más extendida, de alta antes de las primeras 48 horas tras un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas tras una cesárea. 

Sobre este tema se emplean recomendaciones de expertos basadas en las escasas publicaciones que avalan estas prácticas. Por ello el AVC titulado “Alta precoz posnatal: necesita más estudios” fundamentado en el artículo de Pediatrics “Early postnatal discharge for infants: a meta-analysis” adquiere especial relevancia, pues describe que el alta precoz aumenta entre 1,3 y 2,5 veces el riesgo de reingresar durante los 28 primeros días de vida. Y el comentario asociado bajo el título de “Alta precoz posnatal; ¿dónde estamos hoy?” matiza aspectos de especial interés para centrar este tema que oscila entre la experiencia y la evidencia. 

Tal como se nos comenta, en España dos trabajos en la última década realizan recomendaciones al respecto: en 2014 la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio, editada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; y en 2017 las Recomendaciones sobre el alta hospitalaria del recién nacido a término sano, de la Sociedad Española de Neonatología a través de su Comisión de Estándares.   

Estamos de acuerdo con ambos artículos en su análisis y reflexión, de forma que esta política de alta precoz no solo debiera primar la eficiencia (reducción de costes por menor estancia hospitalaria), sino el conjunto de indicadores de la gestión de calidad total y que incluye la calidad científico-técnica (eficacia, efectividad y seguridad), la calidad relacional-percibida (información, aceptabilidad y satisfacción) y la calidad organizativo-económica (eficiencia, equidad y accesibilidad). 

Por tanto, aunque prime el concepto de alta precoz, ante estos resultados, parecería razonable recomendar que, en espera de resultados más confiables, los días de estancia no sean establecidos por las administraciones sanitarias, sino por las características clínicas de las madres y de sus recién nacidos. Por tanto, en el alta precoz postantal debemos combinar lo mejor de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y de la Evidencia Basada en la Medicina (EBM).

Neo-Dividencias. Recursos humanos y perfil de competencias en transporte neonatal

 

El objetivo del transporte neonatal es trasladar al recién nacido a un centro especializado que disponga de la infraestructura y la experiencia necesarias para su asesoramiento y tratamiento. Es un tema muy importante y que no todas las provincias de España tienen bien resuelto. En algunos entornos la organización es ejemplar, pero en otros queda mucho por hacer. 

El transporte ideal del recién nacido es el que se realiza in útero. Desafortunadamente, no todos los problemas pueden detectarse a tiempo para el traslado materno y hasta un 30-50% de ellos pueden presentarse durante el parto o en el periodo neonatal inmediato. Por ello es necesario disponer de conocimientos y medios para la reanimación y la estabilización del recién nacido en el momento del parto y de un sistema de transporte neonatal especializado que permita trasladar a los pacientes con el mismo nivel de cuidados que recibiría en el hospital receptor sin que suponga en ningún caso un deterioro de su salud o un riesgo elevado para ella. 

La Sociedad Española de Neonatología, a través de su la Comisión de Estándares y la Comisión de Transporte Neonatal, actualiza este tema cada cierto tiempo, dada la importancia del mismo. Y en el último número de Anales de Pediatría se presenta una actualización sobre las recomendaciones para el transporte intraútero, las indicaciones para el traslado neonatal, la organización y la logística necesarias para realizarlo (personal, comunicación, documentación, medio de transporte y equipamiento), la estabilización previa al mismo, el manejo durante el traslado y el ingreso en el hospital receptor. Recordamos que hace años publicamos en este blog 20 aspectos clave de la organización del traslado neonatal, según la Academia Americana de Pediatría (AAP).  

El objetivo del presente documento es definir el perfil de competencias y estándares necesarios, tanto a nivel de recursos humanos como materiales, para la organización y gestión del traslado del RN crítico de un modo óptimo y seguro.  

1. Conocimientos teóricos y habilidades clínicas 

Conocer las bases y los componentes esenciales del trabajo en equipo. Conocer las fases del transporte neonatal y sus particularidades. Conocer el material electromédico disponible, su montaje y su utilización. Determinar y analizar indicadores de calidad para mejorar y asegurar un sistema de traslado de calidad. 

Fisiopatología neonatal y conocer específicamente: Escalas de gravedad (Apgar, Silverman, Sarnat, etc.) y constantes fisiológicas según edad gestacional. Signos clínicos de deterioro respiratorio, hemodinámico y neurológico. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más frecuentes en período neonatal incluyendo las del prematuro. Escalas de valoración del dolor, sedoanalgesia farmacológica y no farmacológica. Bases de los cuidados centrados en el desarrollo. 

2. Habilidades técnicas 

Monitorización respiratoria (pulsioximetría, capnografía y EAB) y hemodinámica (FC, FR, ECG, PANI, PAI, PVC, SpO2 preductal y posductal, IO). Métodos de control de T.ª corporal. Criterios de inclusión y realización de hipotermia terapéutica. 

Con relación al material específico de traslado, tener conocimiento sobre: Manejo de incubadoras, respiradores, monitores, bombas de infusión y sistemas de retención infantil (arnés, reductor). Complicaciones más graves y frecuentes que pueden suceder en el traslado (extubación, pérdida de acceso vascular, PCR). Realización de transferencias entre los distintos vehículos sanitarios y el medio hospitalario. Controlar y reponer las existencias del material para asegurar su disponibilidad. 

Habilidades Respiratorias: Estabilización vía aérea: intubación (incluidos grandes prematuros), abordaje vía aérea difícil (mascarilla laríngea). VMI/VAF neonatal y VMNI e interfases. Utilización de ONi en respiradores. Toracocentesis y colocación de drenaje pleural. Técnicas de administración de surfactante 

Habilidades Hemodinámicas: Canalización acceso vascular: umbilical (venoso o arterial), central (femoral, yugular), arterial, intraóseo. Pericardiocentesis urgente. Diagnóstico y tratamiento de arritmias en pediatría. 

Habilidades ecografía point of care: uso del ecógrafo para inserción de vías, valorar pulmón, corazón y cerebro. 

3. Comunicación y habilidades interpersonales 

Saber coordinar entre profesionales situaciones de estrés: toma de decisiones. Comunicación fluida y colaborativa entre hospital emisor, hospital receptor, Centro Coordinador de Emergencias Médicas y equipo de transporte. Trabajar eficazmente en equipo: distribución de tareas, comunicación constante. Saber gestionar incidencias no médicas en transporte. Proporcionar cuidados centrados en la familia: comunicación adecuada, explicando situación y procedimientos a realizar. Facilitar acompañamiento padres-RN. Documentar las actuaciones durante el traslado (documentación de traslado) y facilitar la transferencia de información entre hospital emisor y hospital de referencia (transferencia verbal y física) 

4. Competencias relacionadas con el medio de transporte 

Detectar «patologías dependientes del tiempo»: valorar adecuadamente el «tiempo» como recurso necesario para la estabilización y traslado del paciente, en función de la patología, el tratamiento y las condiciones de traslado. Ser capaz de trabajar en ambientes pequeños, ruidosos y con recursos limitados. 

Anticipar y prevenir: Incidentes y complicaciones derivadas de la movilización del paciente. Eventos adversos más habituales en vía aérea, ventilación y soporte circulatorio durante un traslado (fijación TET, drenajes, vías, etc.). Complicaciones relacionadas con el equipamiento: respiradores, bombas de perfusión, monitores, incubadoras, otros. Conocer los efectos del transporte sobre el estado del paciente (aceleraciones y deceleraciones, efecto de la altitud sobre la expansión del aire y la oxigenación). Establecer prioridades y realizar procedimientos de manera oportuna para garantizar la seguridad del paciente y equipo de transporte. Conocer las medidas de seguridad en vehículos de transporte (terrestres o aéreos), en vía pública, aeropuertos, helipuertos y helisuperficies. 

5. Formación 

Actividad formativa o rotación por unidad de transporte y UCIN. Formación continua con técnicas de simulación de alta fidelidad y gestión de crisis en transporte. 

Reciclaje periódico en: RCP avanzada neonatal. VMI y VMNI en transporte. Seguridad en transporte sanitario.

Porque no es suficiente con tener transporte neonatal. Lo importante es disponer de un transporte neonatal bien organizado. Porque el sistema de transporte neonatal tiene que someterse a auditoría continua, en busca de la excelencia. Si no se hace así, puede que prevalezcan sus debilidades a sus fortalezas, y sus amenazas a sus oportunidades.

Neo-Dividencias. La "hora de oro" y la "hora sagrada" en Neonatología

 

En Neonatología, el término “hora de oro” (u "hora dorada") se refiere a los primeros 60 min de la vida de un recién nacido (RN), periodo de adaptación en el que ocurre una transición crítica de una vida intraútero a su vida extraútero, con la placenta como frontera. En particular para los RN de alto riesgo (y el paradigma es la prematuridad) son fundamentales la termorregulación óptima, el control glucémico, el apoyo cardiorrespiratorio y la alimentación, tiempo crucial para lograr resultados satisfactorios en el largo plazo. 

La "hora de oro" ofrece una oportunidad para llevar a cabo una estrategia estandarizada basada en evidencia con el fin de lograr estos objetivos. La evidencia muestra que la implementación de un protocolo para la "hora de oro" reduce la mortalidad y la frecuencia de hipotermia, enfermedad pulmonar crónica (DBP), hemorragia intraventricular (HIV) y retinopatía de la prematuridad (ROP), esa triada de siglas clave en el gran prematuro. 

Periodo clave para iniciar el tratamiento para estabilizar al RN, pues durante la primera hora de vida se produce la transición neonatal en todos los órganos y sistemas tras liberarse de la placenta. Una hora con elevada morbi-mortalidad y con gran impacto en el pronóstico a largo plazo. Adams Cowley desarrolló este concepto en la década de los 70 aplicado a medicina de adultos, basado más en la experiencia que en la evidencia. En Neonatología se trajo este concepto a las UCIN por el grupo de Reynolds en el año 2009, como aquellas intervenciones para disminuir la morbi-mortalidad del RN prematuro. 

Este ha sido uno de los temas revisados en el actual Encuentro Académico Virtual CONAPEME 2021, donde se enuncian los componentes esenciales de la "hora de oro" en el prematuro: 

- Asesoramiento y acuerdos con las familias y el equipo 

- Retraso en el pinzamiento del cordón umbilical: entre 30 segundos y 3 minutos, habitualmente 1 minuto 

- Manejo de la temperatura, evitando hipo e hipertermia, con adecuado manejo de la evaporación, conducción, radiación y convección. 

- Soporte sistema respiratorio 

- Soporte sistema cardiovascular 

- Nutrición enteral precoz 

- Prevención de la infección 

- Mínima manipulación 

- Monitorización de todo lo que está ocurriendo 

- Comunicación con la familia 

Y donde también se enumeran las pruebas científicas o "evidencias" conocidas en la primera hora de oro en el gran prematuro: 

- Mantener temperatura de admisión de 34,5 a 37,4ªC 

- Dar surfactante si es necesario en las primeras 2 hs de vida, pero no necesariamente en la sala de parto si no lo necesita 

- Disminuir el tiempo de administración de nutrición parenteral IV, preferentemente en la primera hora de vida 

- Disminuir el tiempo para la administración de antibióticos 

- Disminuir el tiempo de aplicación de catéteres umbilicales

- Disminuir el tiempo de llegada a la UCIN.

Algunos también se refieren a los primeros momentos de vida fuera del útero como "la hora sagrada"; aunque no son exactamente 60 minutos. En realidad con ese término hacen referencia a un tiempo ininterrumpido de contacto directo piel con piel entre el recién nacido desnudo y el pecho descubierto de la madre. Durante esa "hora" de contacto íntimo, según los expertos, se suceden de manera natural varios comportamientos observables que conducen al bebé hasta su primera toma de leche materna. Y después de esa "hora sagrada", el recién nacido suele quedarse dormido. 

Sin embargo la separación entre el recién nacido y la madre tras el nacimiento es común en las prácticas hospitalarias de occidente: a muchos bebés los envuelven en ropa antes de ponerlos en brazos de la madre o los ponen en cunas o calentadores. Idealmente el contacto directo piel con piel debería empezar inmediatamente después del nacimiento y continuar hasta la primera toma de leche materna. La Organización Mundial de la Salud (OMS) así lo recomienda en su informe de 2012: "Los recién nacidos que no tienen complicaciones deberían estar en contacto piel con piel con sus madres durante la primera hora después del nacimiento para prevenir la hipotermia y para promover la lactancia materna". 

Cuando hay contacto piel con piel aproximadamente a los 35 minutos de nacer el bebé puede "gatear" por el pecho de la madre buscando la mama. Está científicamente probado que el contacto piel con piel durante la primera hora de vida aumenta las probabilidades de que se establezca la lactancia materna, tanto en los nacimientos vaginales como por cesárea. También contribuye a que la lactancia dure más y sea exclusiva. Además, también se reduce el estrés del bebé y la ansiedad de la madre y mejora el vínculo entre ambos; así como contribuye a la estabilidad fisiológica del recién nacido.

Nueve pasos se han descrito en esta "hora sagrada": 

1. Llanto de nacimiento: se produce cuando los pulmones del recién nacido se expanden por primera vez. 

2. Relajación: en cuanto deja de llorar. 

3. Despertar: normalmente a los 3 minutos de nacer. El bebé puede abrir los ojos y mover la boca. 

4. Actividad: normalmente empieza a los 8 minutos del nacimiento. Los recién nacidos pueden empezar a mover la cara hacia los lados contra el pecho de la madre, levantar el torso, sacar la lengua y mirar a la madre. Aproximadamente una hora después del nacimiento el recién nacido puede agarrar el pezón con la boca, acoplarse y mamar. 

5. Descanso: el bebé puede tener periodos intermitentes de descanso durante la primera hora de vida. 

6. Gateo: normalmente empieza a los 35 minutos tras el nacimiento. El bebé se mueve como gateando por el pecho de la madre buscando la mama. 

7. Familiarización: normalmente empieza a los 45 minutos tras el nacimiento y dura unos 20 minutos. Durante este tiempo el bebé puede sacar la lengua y lamer el pecho o el pezón de la madre y hacer sonidos. 

8. Lactancia: aproximadamente una hora después del nacimiento el recién nacido puede agarrar el pezón con la boca, acoplarse y mamar. 

9. Sueño: el bebé y a veces también la madre, pueden caer en un sueño de descanso aproximadamente a la hora y media o dos de nacer. 

Parece lo mismo, aunque no lo es. Pero sea la "hora de oro" o la "hora sagrada", está claro que en cualquier RN son 60 minutos clave. Y la evidencia y la experiencia así lo han demostrado.

Neo-Dividencias. Aspectos éticos alrededor de la "zona gris" de la viabilidad

El pasado 13 de marzo tuvo lugar el III Curso Básico de Bióetica de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Una gran experiencia gracias al equipo del Comité de Bioética de la AEP que regaló a los casi 80 asistentes un viaje “Pedi-Ético” imprescindible.

Gracias a Carmen Martínez, Isolina Riaño, Marta Sánchez Jacob y María Tasso por llenar de hechos, valores y deberes el Salón de Actos del Hospital General Universitario de Alicante. Comparto la ponencia que pude defender, bajo el título de “La ética del inicio de la vida: comienza el viaje” y que tenía marcados los siguientes objetivos:
- Objetivo general: deliberar sobre los límites de viabilidad del recién nacido y otros problemas éticos en el inicio de la vida, entre la incertidumbre clínica y la esperanza humana.
- Objetivos específicos: 1) Conocer la prematuridad como problema sanitario y los distintos “tipos” de prematuros; 2) Diferenciar las diferentes estrategias bioéticas de enfrentarse a la “zona gris” de viabilidad; 3) Aproximarnos a las mejores recomendaciones de actuación.

En la presentación adjunta se desarrolla el tema en seis apartados, expuestos en la presentación adjunta:
- La NEONATOLOGÍA como especialidad
- La PREMATURIDAD como problema sanitario
- Los LÍMITES DE VIABILIDAD como conflicto
- La LEY como normativa
- La BIOÉTICA como guía en la toma de decisiones
- El método deliberativo y las CONCLUSIONES.

Un tema siempre de interés en el que cabe considerar dos premisas: 1) no es lo mismo ayudar a vivir a quien está viviendo que impedir morir a quien se está muriendo (encarnizamiento terapéutico); 2) no todo lo técnicamente posible es éticamente correcto y la lucha por la vida ha de tener unos límites racionales y humanos.
Y donde el método deliberativo es una buena ayuda para la ética del inicio de la vida, donde realizamos toma de decisiones entre la incertidumbre clínica y la esperanza humana.

 

La ética del inicio de la vida curso de bioética (alicante 2015) from Javier González de Dios

Neo-Dividencias. Racionalizar el cribado de metabolopatías congénitas

Los cribados en general, y el de las metabolopatías congénitas en particular, han de formar parte de un Programa: una cosa es una cosa, y seis media docena. Y en este caso, una cosa es la PRUEBA y otra el PROGRAMA (se puede profundizar en este artículo que publicamos hace 8 años, pero totalmente válido en su reflexión y argumentos). 

Con esto decimos algo que se entiende bien: no basta con tomar las muestras y dar el resultado a los padres, sino que detrás de esto tiene que haber todo un entramado asistencial que dé respuesta a estos casos detectados, que se les atienda adecuadamente, que se les siga, y que se evalúe el programa para mejorar sus procedimientos en caso de que se detecten fallos subsanables. Y sobre todo que evalúe el balance riesgos-beneficios-costes, incluyendo en esta lectura conceptos imprescindibles (y no siempre tenidos en cuenta) sobre los programas de cribado poblacionales (dado que vamos a estudiar a la población general sana) y poniendo especial énfasis en el potencial perjuicio del sobrediagnóstico (falsos positivos, con el consecuente fenómeno de etiquetado y efecto cascada de pruebas de confirmación) y en los sesgos del cribado (sesgo de adelanto del diagnóstico, sesgo de duración de la enfermedad y sesgo de participación). 

No es la primera vez que en este blog se aborda la cordura y equidad de las llamadas pruebas metabólicas (prueba del talón): ver enlaces 1, 2 o 3. Hace un tiempo debatimos este aspecto a partir de un artículo publicado en Medicina Clínica sobre el cribado neonatal ampliado por medio de la espectrometría de masas en tándem (MS/MS), técnica que ha permitido, progresivamente, ampliar el estudio de enfermedades metabólicas (de los aminoácidos, ácidos grasos y ácidos orgánicos) a 29 entidades. Sobre el cribado ampliado y la MS/MS pudimos debatir en Medicina Clínica: y el debate siempre es constructivo mientras sea científico y respetuoso en busca de propuestas de racionalización. 

Abajo os dejamos el PDF de nuestra carta y la contestación de los autores. Un buen debate para el que no se sonroje por hablar con datos sobre la mesa de la "arrogancia preventiva" o de la "pornoprevención", que comentan con acierto algunos autores (incluido algún libro monográfico).

Este artículo de Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández en Gaceta Sanitaria, profundiza sobre los siguientes puntos: 1) Los cribados no disminuyen la incertidumbre clínica y 2) Los cribados se fundan en el falso concepto de "evolución natural de la enfermedad". 

Bienvenido el debate que permita racionalizar los cribados, a todas las edades, más en pediatría. Sobre ello profundizaremos en 48 hs en el II Curso Avanzado del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría.

 

Carta director cribado espectrometria de masas (med clin2013) from Javier González de Dios

Carta director(respuesta) cribado espectrometria de masas (med clin2013) from Javier González de Dios

Neo-Dividencias. Niveles asistenciales en la atención neonatal: ni mucho ni poco...

En el año 2004 fue elaborado por el Comité de Estándares y la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) un primer documento sobre niveles asistenciales y recomendaciones de mínimos para la atención neonatal, a partir del cual se pudo definir el nivel asistencial de cada centro en nuestro país, así como los requerimientos técnico-sanitarios según niveles. 

Acaba de publicarse en Anales de Pediatría una actualización, bajo el título de "Niveles asistenciales y recomendaciones de mínimos para la atención neonatal". Esta revisión pretende tener en cuenta los cambios experimentados en la asistencia neonatal en los últimos años y optimizar la localización de recursos. 

Destacamos las recomendaciones: 

1. La organización de los cuidados perinatales por niveles es recomendable para asegurar que siempre que sea posible cada recién nacido (RN) nazca y sea atendido en el lugar más apropiado a sus necesidades y así facilitar la consecución de los resultados más óptimos en la asistencia perinatal. Debido a que los recién nacidos de muy bajo peso presentan una mayor mortalidad cuando nacen fuera de un hospital con unidad de nivel III, es exigible su nacimiento en unidades de estas características salvo que no sea posible por la situación clínica de la madre o motivos geográficos. 

2. En función de sus prestaciones, las unidades que asisten al RN se clasifican en 3 grupos: 

– Nivel I: unidad con personal y equipamiento para realizar reanimación neonatal, proporcionar cuidados a RN de 35-37 semanas de edad gestacional que se encuentren fisiológicamente estables y estabilizar a aquellos RN enfermos o menores de 35 semanas de edad gestacional hasta su traslado a una unidad que pueda proporcionar el nivel de cuidados apropiado. 

– Nivel II: unidad con personal y equipamiento para proporcionar los cuidados necesarios a RN de 32 o más semanas de edad gestacional y con peso de 1.500 g o más, que presentan inmadurez fisiológica como episodios de apnea, incapacidad para mantener la temperatura corporal, incapacidad para la alimentación oral, puedan presentar problemas cuya resolución se estime rápida y no se prevea la necesidad de precisar de servicios subespecializados de forma urgente. Dentro de las unidades de nivel II, aquellas con un mayor volumen de RN (más de 1.500/año) en su área de referencia, tendrán la capacidad para proporcionar soporte respiratorio no invasivo así como ventilación mecánica invasiva de breve duración (nivel IIB). 

– Nivel III: unidad con cuidados intensivos que dispone de personal y equipamiento para proporcionar soporte vital continuo y cuidados adecuados a RN de riesgo extremo. Esto incluye recién nacidos con peso < 1.500 g y edad gestacional < 32 semanas. Las unidades de nivel III pueden proporcionar ventilación asistida prolongada, disponen de acceso rápido a un amplio abanico de subespecialidades pediátricas así como estudios de imagen avanzados con valoración urgente, incluyendo TC, RM y ecocardiografía. Tienen acceso a servicios de oftalmología pediátrica con un programa organizado para la monitorización, el tratamiento y el seguimiento de la retinopatía de la prematuridad. 

Dentro de las unidades de nivel III, aquéllas que se constituyen como centro de referencia regional/nacional (B y C), deben disponer de cirugía para tratar complicaciones quirúrgicas agudas de la prematuridad de forma inmediata, soporte respiratorio avanzado (ventilación de alta frecuencia y administración de óxido nítrico inhalado); las unidades de nivel IIIC dispondrán además de un espectro completo de cuidados médico quirúrgicos, incluyendo de forma particular cirugía cardiaca con circulación extracorpórea y disponibilidad de ECMO. 

Las unidades de nivel IIIB/C deben dirigir los sistemas de transporte y proporcionar formación continuada dentro de su área de influencia. 

3. Las características de cada nivel asistencial deben ser definidas de forma uniforme y clara y esto incluye requerimientos de equipamiento, instalaciones, personal, servicios de apoyo, formación y organización de servicios (incluyendo el transporte) necesarios para cubrir las prestaciones de cada nivel de cuidados. 

4. Se debe obtener información sobre resultados que incluyan mortalidad, morbilidad, resultados a largo plazo, para proporcionar estándares específicos de cada nivel asistencial para aquellos pacientes que requieren diversos tipos de cuidados. 

Alto y claro este documento de la SEN, nuevamente. Alto y claro para las administraciones y para los propios hospitales y pediatras: ni mucho ni poco. Se debe dar una adecuada cobertura de la atención neonatal en cada provincia de forma efectiva, segura y eficiente y durante los 365 días del año. Es por ello, que no puede haber un déficit de unidades de nivel III, pero tampoco un exceso de unidades de nivel III. Y, en este sentido, la concentración de recursos con un buen sistema de transporte neonatal asegura lo mejores estándares de calidad como se recomiendan en el punto 4.

Neo-Dividencias. Convulsiones neonatales: ni tan so, ni tan arre...

Es un tema recurrente en Neonatología, también en nuestra UCI Neonatal recientemente: el tratamiento de las convulsiones neonatales (CN), los múltiples protocolos (no coincidentes) y la irrupción de nuevas modalidades de tratamiento. 

Lo cierto es que el tratamiento de las CN en Neonatología no ha sufrido cambios significativos en los últimos 50 años, pese al desarrollo de nuevos tratamientos antiepilépticos en niños y adultos. Cabe recordar que sólo en los últimos 20 años, la USA Food and Drug Administration y la European Medicines Agency han aprobado 15 nuevos antiepilépticos en adultos, 7 para niños y ninguno para recién nacidos. 

Algunos aspectos actuales han reabierto el debate sobre estos aspectos, también en la reciente literatura (y de interés es un reciente monográfico en Seminars in Fetal and Neonatal Medicine). Entre ellos cabe citar la aparición de investigación sobre nuevos antiepilépticos en Neonatología (principalmente bumetanida, topiramato y, muy especialmente, levetiracetam) o el debate abierto, tras la mejor monitorización (con electroencefalograma de amplitud, vídeo-EEG, etc.), sobre qué CN tratar (clínicas y/o subclínicas), etc. 

Lo cierto es que ni la revisión sistemática Cochrane 2004, ni la guía de la World Health Organization de 2011, ni la reciente revisión sistemática de Slaughter y cols de 2013 pueden concluir otra cosa de que existe escasa evidencia para apoyar cualquier tipo de tratamiento antiepiléptico en el periodo neonatal. Es llamativo que en la RS Cochrane sólo se identifican dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que utilicen adecuada metodología: uno sobre fenobarbital (de 1999) y otro sobre antiepilépticos de segunda línea (de 2004).

Pese al limitado número de estudios y la baja calidad metodológica, Slaughter y cols proponen un algoritmo (uno más) con una metodología peculiar: en él se plantea como primera línea de tratamiento es el clásico fenobarbital IV, pero en segunda línea de tratamiento proponen una triple posibilidad (levetiracetam, fenitoína o lidocaina) y en tercera línea, midazolam. Las dudas, que suscribo, sobre este algoritmo de tratamiento no se han hecho esperar en la literatura (ver Spangnoli y cols)y no sólo se limitan a la metodología de confección del mismo, sino a que tampoco se tiene en cuenta la diferencia de las CN en prematuros o en recién nacidos en tratamiento con hipotermia.

Los algoritmos son necesarios, pero también demasiado variables,... cuando no peligrosos. En el tema de las convulsiones neonatales todos recordamos el prioritario lugar que llegó a adquirir el ácido valproico hace pocos años. Y ahora, en el esquema de Slaughter y cols, no aparece este fármaco y se destaca el levetiracetam.
La conclusión es clara en ciencia, también en la vida: no es bueno ni parada de burro ni arrancada de caballo. O, dicho de otra manera, y tal como titulamos esta entrada: ni tan so (50 años sin cambios sustanciales en el campo de las CN se hace excesivo), ni tan arre (las modas no son buenas: hubo una época en que se prodigó el uso en segunda línea del ácido valproico y ahora parece que es el tiempo omnipresente del levetiracetam).

Por tanto, la propuesta no es nada nueva: la ciencia (y, posteriormente, los cambios en la práctica clínica) se deben fundamentar en bueno estudios, en este caso en buenos ECA adaptados a recién nacidos. Porque en el tema de fármacos y recién nacido ya planteamos hace años en el blog que estamos "demasiadas veces fuera de ficha técnica". No hay dudas de que se intuye la necesidad de buscar nuevas (y mejores) modalidades de tratamiento en las CN. Pero los cambios propuestos deben fundamentarse en buenos niveles de evidencia y los mejores grados de recomendación. Funcionar de otra forma, ya sabemos el resultado...