Sobre la eterna controversia: ¿Pediatras en atención primaria, sí o no?

Es éste un tema recurrente en España y, como el Guadiana, va y viene; a veces está en el candelero y otras permanece dormido.

Sin embargo, la controversia ha renacido esta vez fuera de nuestras fronteras, concretamente en Polonia. El presidente del Colegio de Médicos de Familia de aquel país ha escrito una carta de opinión en el BMJ titulada "Back to red: allowing specialists to provide primary care would be a step backward for Poland". En el artículo critica la decisión del gobierno polaco de permitir que los pediatras e internistas accedan a puestos de trabajos en atención primaria y lo califica como una "vuelta al modelo comunista de hace dos décadas".

En España estamos muy sensibilizados con estos temas... así que la respuesta no se ha hecho esperar. La AEPp ha respondido rápidamente a través de la sección de respuestas ráìdas del BMJ. La respuesta está bien razonada y estructurada y podéis acceder a ella haciendo clic en este enlace.

Os recomendamos la lectura atenta de la carta de respuesta de la AEPap y, si estáis de acuerdo con ella, que hagáis clic en el enlace "Click to like" que encontraréis justo al lado del texto de la misma, a la drecha del texto. De nosotros los pediatras de atención primaria depende nuestra propia defensa, la de nuestra función en el primer nivel de atención, siempre motivo de controversia. Lamentablemente.

"Puntos negros" de la asistencia a la población infantojuvenil en Atención Primaria en España

Este es el título de un trabajo que acaba de ser publicado en dos partes (primera y segunda parte) en el último número de Revista de Pediatría de Atención Primaria.

Un trabajo de gran interés y que merece ser destacado. Porque para implantar el círculo de Deming o espiral de mejora continua (Plan, Do, Check, Act) en nuestra actividad profesional, es preciso antes conocer y reconocer la realidad. Esto es lo que se desde la Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) se plantearon en la primavera de 2010: realizar un análisis comparativo de la situación de la asistencia a la población infantojuvenil en Atención Primaria en las distintas comunidades autónomas (CCAA) españolas, a través de los datos aportados por las diferentes sociedades autonómicas federadas de la AEPap.

Aunque el artículo precisa de una detenida lectura, resumimos los 5 "puntos negros" que los autores destacan:
1) Presencia de profesionales sin titulación específica en Pediatría en un porcentaje muy variable entre CCAA, que oscila entre un 0-10% en Asturias, Castilla y León, Galicia y La Rioja y un 30-50% en Baleares, Canarias, Madrid, Murcia y Comunidad Valenciana.
2) Escasez de enfermeras con dedicación específica a Pediatría, principalmente en las CCAA de Andalucía, Madrid, Murcia y País Vasco.
3) Elevado porcentaje de pediatras con trabajo en turno de tarde, sobre todo en las CCAA de Aragón, Cataluña y Madrid.
4) Importantes restricciones de los profesionales sanitarios en el acceso a Internet, principalmente en las CCAA de Andalucía y Galicia.
5) Significativas diferencias salariales intercomunitarias, siendo las CCAA más desfavorecidas Andalucía, Cataluña y Navarra.

Conclusión: todos los niños y adolescentes españoles tienen el mismo derecho a ser atendidos por pediatras y enfermeras de Pediatría en sus centros de salud en las mismas condiciones. Los resultados de esta encuesta señalan importantes diferencias intercomunitarias, habiendo encontrado solo cinco CCAA que no exponen ninguno de estos puntos negros (Asturias, Castilla La Mancha, Castilla y León, Extremadura y La Rioja), frente a las que presentan más dificultades, con tres puntos negros (Andalucía y Madrid).

La AEPap, con su Modelo de atención infantojuvenil, propone alternativas organizativas. Documentos con información relevante que conviene conocer y divulgar, para que lleguen a los profesionales sanitarios y también a los gestores. Recientemente destacamos en el blog un documento con similar objetivo y en el que se analizaban las urgencias pediátricas en los hospitales comarcales.

Enhorabuena a los autores por este relevante trabajo. La labor en Atención Primaria no es fácil (como nos demuestra Forges en su viñeta), pero es muy importante para el sistema sanitario. Su mejora es labor de todos. Los autores de estos artículos y la AEPap aportan su grano de arena.

¿Quien debe atender a los niños?

En el Reino Unido la mortalidad durante la infancia es mayor que en otros paises europeos de similar nivel socioeconómico, según un artículo del British Medical Journal reciente. Y sigue en su análisis: “con una adecuada atención en el primer nivel asistencial (Atención Primaria) estas muertes por enfermedades como neumonía, enfermedad meningocócica y asma, se podrían haber evitado”. (Aunque no habla de España, en los datos de la OMS sale bien parada, con un descenso progresivo de la mortalidad infantil, e inferior a UK).

Y cuando buscan una explicación, encuentran que aunque la accesibilidad a la asistencia sanitaria es elevada, pues que los profesionales que atienden a los niños tienen escasos conocimientos en el manejo de las enfermedades pediátricas. Por ello analizan lo que ocurre en otros países con menores tasas de mortalidad (Alemania, Suecia, Italia, Francia). Y encuentran, que dentro de los diferentes modelos asistenciales, en Atención Primaria los niños son atendidos por pediatras, o por médicos generales en estrecho contacto con los mismos.

La atención sanitaria en Atención Primaria durante la infancia en Europa, es variable, siendo por pediatras (24%), por médicos generales (41%), o un sistema mixto (35%). Y cada pais con su modelo tiene que desarrollar estrategias que garanticen la adecuada asistencia a los colectivos más fragiles, entre los que se encuentran los niños.

Y ya nos lo dicen los estudios, los profesionales formados en atención infantil, obtienen mejores resultados al analizar su práctica, que otros profesionales. En una RS reciente los pediatras, en comparación con los médicos de familia, presciben menos antibióticos, se adhieren mejor a las guías de practica clínica y tienen mayor capacidad de resolución de enfermedades comunes como asma y otitis media. Y esto es extensivo a otros profesionles, encontrándose que las actividades del programa de Salud Infantil, pueden ser desarrolladas por enfermeras formadas en la atención a niños.

¿Algún gestor lee estas páginas? Porque los pediatras ya lo hemos dicho: los niños no son adultos pequeños, y sus necesidades de salud deben ser atendidas por profesionales que están formados par ello.
No queremos que nuestros niños enfermen, ingresen en hospitales, o se mueran por errores evitables. Quizás no sea posible que cada niño sea atendido en el primer nivel por un pediatra, pero podemos considerar otros modelos, como el sueco, que el artículo del BMJ considera el más apropiado: los niños son atendidos en el primer nivel por médicos generales formados en pediatría, que trabajan estrechamente con pediatras y enfermeras de pediatría en centros de salud.
No olvidemos que es obligación de todos garantizar que la atención sanitaria a los niños sea la apropiada, en el momento que lo necesite, en el lugar apropiado y por el profesional adecuado. Y en este momento, en el que algunas autoridades sanitarias tienden a minimizar los logros y a no valorar la capacitación de los profesionales, considerando que todo vale, es bueno recomendarles la lectura de este artículo, para que no nos pase lo mismo.

Frutos de la AEPap: calidad y valor añadido en Pediatría de Atención Primaria

Ayer comentábamos que, en sus sólo 10 años de historia (una de las sociedades científicas de especialidades más jóvenes de la Asociación Española de Pediatría), la AEPap ha dado muchos frutos. Nos hacemos eco de dos importantes a lo largo de este mes de noviembre.

A principio de mes, y en el contexto de la VI Jornada MEDES se hacían entrega de los Premios MEDES 2010. En la categoría a “Mejor iniciativa a favor de la utilización del español en Medicina” el premio recayó sobre el proyecto de la AEPap “•GUÍA_ABE. Tratamiento de infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico”, proyecto que recogió el Dr Ángel Merino Hernández en nombre de un numeroso equipo de colaboradores. La Guía-ABE es un conjunto de documentos breves que contienen información actualizada sobre enfermedades infecciosas frecuentes en los niños, en los que se hace hincapié en el tratamiento y particularmente en el uso juicioso de los antibióticos de forma empírica. Recientemente acaba de estrenar nueva web.

En estos días, y en el contexto de la 6ª Reunión Anual de la AEPap, se comunica la entrega del Premio a la Transparencia de los Premios a la Calidad en el ámbito del Sistema Nacional de Salud 2009 al proyecto de la AEPap “PrevInfad: recomendaciones sobre las actividades preventivas para la infancia y adolescencia”, proyecto coordinado por Javier Soriano Faura y que cuenta con un buen número de reconocidos colaboradores. PrevInfad realiza una revisión de la evidencia científica para la difusión y actualización de recomendaciones preventivas en la atención pediátrica.

Este Premio a la Transparencia es el segundo año consecutivo que se otorga a la AEPap, dado que el año pasado nos fue concedido a la revista Evidencias en Pediatría, de lo que ya informamos en su momento.

Estos son algunos ejemplos de calidad y valor añadido en Pediatría de Atención Primaria. Buenos ejemplos de acciones, nunca de lamentos. Los resultados serán la mejor alegación para la defensa del mejor modelo de atención pediátrica en España.

Enhorabuena por estos éxitos y por el camino recorrido.

Frente común de los pediatras españoles ante el modelo de Pediatría de Atención Primaria

Acaba de celebrarse la 6ª Reunión Anual de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) en Valencia. Sobre la calidad, rigor y transparencia de los congresos y cursos de la AEPap ya hemos tenido oportunidad de realizar algún comentario desde este blog.

Un aspecto clave de su programa ha sido la mesa redonda bajo el título “Por una pediatría de calidad en Atención Primaria, situación actual y aplicabilidad de un modelo común polivalente”. En dicha mesa se han expuesto un buen número de datos de la situación actual de la pediatría de Atención Primaria en tres comunidades autónomas (Andalucía, Cataluña y Madrid) y se ha debatido sobre el modelo actual de la Pediatría de Atención Primaria en España.
Este debate remarca la noticia dada en Diario Médico a principio de mes bajo el titular “Frente común ante la amenaza a la calidad asistencial pediátrica”, firmado por los presidentes de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de las dos sociedades pediátricas de Primaria: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y AEPap. Entiendo que el documento se conoce, pero si no es así es de recomendable lectura.

Hace justo una semana comentábamos el artículo que debate sobre los modelos de Atención Primaria en Europa. En este contexto convulso existe un mensaje inequívoco de consenso y unidad de acción en defensa de una asistencia de calidad para los niños y adolescentes españoles.

No es momento para el lamento, sino para la acción. La acción se debe traducir en resultados de calidad y con valor añadido en el trabajo de los pediatras de Primaria y que redunde en la salud de la población atendida. Esto ya es una realidad. Con sólo 10 años, la AEPap ha dado muchos frutos. Y seguirá dándolos.
Mañana informaremos de ese valor añadido de la AEPap con dos nuevos recientes éxitos y que confirman que obras son amores y no buenas razones.
 

La Atención Primaria en Pediatría de Europa a debate

La mejor forma de debatir sobre una cuestión es fundamentarse en buenos estudios. Sobre los tipos de modelo de Atención Primaria en Pediatría han corrido (y correrán) ríos de tinta.

En este mismo año el Primary and Secondary Working Group of the European Academy of Paediatrics (PSWG-EAP) ha publicado los resultados de una encuesta realizada entre noviembre 2007 y abril 2008 en 29 países de Europa, con la intención de responder quién, cómo y dónde se realizan los cuidados de salud del niño y adolescente en Atención Primaria. Este estudio viene a complementar un estudio previo de Katz y cols realizado en el mismo ámbito en el año 1999.

El artículo actual, publicado en Arch Dis Child, merece un detenida lectura. Pero destacamos algunos datos de sumo interés:
- Los 29 países (25 de los 27 de la Unión Europea, 3 de la Free Trade Association -Suiza, Islandia y Noruega- y uno país asociado -Israel-) comprenden más de 490 millones de habitantes, con un población pediátrica de casi 91 millones (porcentaje que oscila entre el 14,1% para Italia y 32,4% para Israel).
- El número total de pediatras en estos 29 países es de más de 82.000 , de los cuales el 40% trabaja en Atención Primaria.
- La edad pediátrica se define claramente en aproximadamente la mitad de los casos como "hasta los 18 años" y en la otra mitad se distribuye entre 14 y 19 años.
- La media de niños en el cupo de cada MG/F o pediatra es 1250 (intervalo amplio entre 650 y 2100).
- El modelo de atención es en el 41% de los países por médicos de familia/generales (MF/G), en el 24% por pediatras y en el 35% un modelo mixto. Se asigna a un modelo a otro si más del 75% de la población pediátrica es atendida por MF/G o pediatras.
- Comparando los tres modelos de atención pediátrica entre este estudio de Van Esso y cols (2007-2008) y el previo de Katz y cols (1999), el modelo de MG/F ha aumentado un 23%, el pediátrico ha disminuido un 11% y el mixto ha disminuido un 12%.
- El tiempo de formación en Pediatría es de 5 ó más años en 20 de los 29 países. El tiempo medio de formación pediátrico para los MF/G es de 4 meses (intervalo intercuartílico 3-6).
- Uno de los puntos en que se comprueba mayor diversidad es la atención de los adolescentes y los programas de salud escolares.

Es reconocido que estas variaciones detectadas se deben a factores sanitarios, económicos, geográficos e históricos de cada país. La cuestión final de todo este debate se orienta a responder ¿qué profesional médico es el más adecuado para impartir cuidados de salud a niños en Atención Primaria en países desarrollados?. Adecuación medida como mayor calidad en términos de salud de la población infantil, entendiendo la calidad en sus tres dimensiones: científico-técnica, relacional-percibida y organizativo-económica. No es fácil definir qué indicadores de calidad en salud infantil debemos tener en cuenta, si bien el estudio de Ribby y cols hace una afortunada aproximación para el contexto de Europa.

Este mismo año, el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, ha intentado responder a esa pregunta bajo el formato de una revisión sistemática. Sus conclusiones tienden a reforzar la postura de la Asociación Española de Pediatría, en general, y de sus dos sociedades de Primaria (AEPap y SEPEAP), en particular, de defensa de la Atención Primaria de niños y adolescentes por pediatras en España.

Artículos como los indicados permitirán hacer una valoración interna (con sus debilidades y fortalezas) y externas (con sus amenazas y oportunidades) del actual modelo de Atención Primaria de Pediatría en España y el futuro próximo. Un debate que, en ocasiones, necesita más razón y menos pasión, buscando la colaboración de MG/F y pediatras y nunca el enfrentamiento.

Pediatría de Atención Primaria en la Comunidad Valenciana: un motivo de reflexión

Esta semana Gaceta Médica-Edición Comunidad Valenciana publica, en su página 6, un estudio del sindicato CESM-CV sobre la situación laboral de la Pediatría de Atención Primaria (AP) en la Comunidad Valenciana, con datos que deben ser motivo de reflexión:

- 719 pediatras de AP atienden a una población de 805.537 niños en la Comunidad Valenciana.
- El 34% (242) de las plazas de pediatra de AP está ocupado por médicos que no son pediatras. Este porcentaje oscila de forma importante por provincias (19% en Valencia, 45% en Castellón y 53% en Alicante) y por Departamentos de Salud (del 5% al 88%, según se constata con datos pormenorizados en la tabla presentada en el artículo).
- De los 242 médicos "no-pediatras" la mitad son interinos en plazas vacantes y el resto tienen contratos de sustituciones de pediatras.
- Desde la Consejería de Sanidad reconocen esta situación, si bien señalan que “en la OPE que está ahora en marcha se han sacado 150 plazas de pediatría, lo que supone prácticamente la totalidad de los pediatras que actualmente ejercen sin especialidad de pediatría (pero sí con otra especialidad). Para presentarse al examen es requisito imprescindible tener la especialidad de pediatría, por lo que este problema, que por otro lado es un problema a nivel nacional, finalizará cuando acabe la OPE que está actualmente en marcha”.
- En el informe también se afirma que “teniendo en cuenta las plazas de nueva creación que se necesitarían para cubrir los cupos óptimos-máximos, y las plazas que ya actualmente están cubiertas por médicos que no son pediatras, son necesarios en este momento entre 219 y 422 nuevos pediatras, sólo para cubrir las vacantes que habría en atención primaria; y más de 100 para las sustituciones”. Una de las soluciones que se dan es que haya mejoras laborales en la sanidad pública para incorporar pediatras que actualmente están trabajando en la privada, en otras comunidades o incluso en el extranjero.

Mucho por hacer. Muchos actores implicados en el cambio. Aunque lo importante será definir qué modelo de atención pediátrica se desea en AP... y si el deseo se puede hacer realidad.
Esta es la situación actual de la pediatría de AP en la Comunidad Valenciana, no sé si muy diferente al de otras Comunidades Autónomas. Si tenéis datos de otras Comunidades, esperamos vuestros comentarios.

Manifiesto en defensa del pediatra de cabecera

La AMPap ha puesto en marcha una campaña de recogida de firmas con el fin de salvaguardar la figura del pediatra de cabecera, a raíz de las decisiones tomadas a cabo por la consejería de salud de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM).

Podeis leer el manifiesto elaborado por nuestros compañeros madrileños aquí.

Y podeis adheriros al mismo vía on line desde aquí.

Los ataques hacia la figura del pediatra de atención primaria no se circunscriben sólo a la CAM. Que nadie piense que es un problema local de nuestros compañeros madrileños. Así que animaros y adheriros al manifiesto.