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sábado, 26 de febrero de 2022

Cine y Pediatría (633). Bebés cambiados al nacer y “Madres paralelas”

 

La identificación del recién nacido es un derecho reconocido y la correcta identificación del paciente constituye una prioridad dentro de las políticas de mejora de la seguridad de la asistencia sanitaria. Es, por tanto, responsabilidad del personal sanitario de los hospitales con Maternidad el garantizar dicho derecho y ello a través de un sistema de identificación adecuado del recién nacido, que debería cumplir los siguientes requisitos: 1) realización en el momento del nacimiento, en el paritorio o en quirófano, antes de cualquier posible separación madre-hijo; 2) no interferencia con el establecimiento del vínculo madre-hijo; 3) verificación de la correlación positiva entre la madre y el neonato al nacimiento, durante toda la estancia hospitalaria y al alta; 4) permanencia a lo largo del tiempo y fiabilidad; 5) rápida resolución frente a dudas de identidad. 

El Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología publicó en el año 2017 en nuestro país las recomendaciones para garantizar la identificación inequívoca del recién nacido durante su estancia hospitalaria: según esto, la combinación del codificador neonatal (pulsera de la madre y pulsera del recién nacido y pinza de cordón con un mismo número y con un código de barras idéntico y exclusivo para cada recién nacido), junto con la recogida de una muestra de sangre materna y otra de sangre del cordón umbilical (para análisis de ADN en caso exclusivamente de duda de identidad) es actualmente el método más fiable de identificación del recién nacido. En cualquier caso, esta situación ideal es excepcional y cada Maternidad utiliza un sistema, siendo los más utilizados las huellas plantar y/o dactilar, así como la pulsera identificativa. De esta manera, el intercambio de bebés es excepcional, pero aún así varios estudios calculan que se produce un caso de confusión de identidad entre neonatos por cada 75.000 partos. 

Y el cine no ha sido ajeno a esta situación, excepcional pero importante. Recordamos algunos ejemplos de películas que han sacado partido (y creado debate) de este intercambio de bebés al nacimiento, muchas de ellas ya en Cine y Pediatría, y desde distintos países (siendo como es un problema global). 

Desde Estados Unidos, El intercambio (Clint Eastwood, 2008) Se basa en una historia real ocurrida en 1928 en Los Ángeles, la historia de Christine Collins (Angelina Jolie), una madre soltera que vive con su hijo Walter, de 9 años. Un día su hijo desaparece y la policía de Los Ángeles, que arrastra una pésima fama de incompetencia y corrupción, trató de lavar su imagen devolviéndole, meses después, un niño que no era su verdadero hijo. Conocido como ‘el caso de los asesinatos del gallinero de Wineville’, era un siniestro relato de desapariciones y de intercambios de niños.  

Desde India, Hijos de la medianoche (Deepa Mehta, 2012). Es la historia de Saleem y Shiva, nacidos el día en que India consiguió su independencia, momento en los bebés fueron intercambiados al nacer en un hospital de Bombay y se formaron en dos familias de muy diferente condición social. La película, adaptación al cine de la novela de Salman Rushdie, era un retrato de ese país hasta los años ochenta, y con la enseñanza de que no existe la casualidad y lo que nos parece un mero accidente, surge de la más profunda fuente del destino y el azar de la vida.  

Desde Japón, De tal padre, tal hijo (Hirozaku Koreeda, 2013). Esta película ganó el Premio del Jurado en el Festival de Cine de Cannes y el Premio del Público en el Festival de San Sebastián con esta historia de niños cambiados al nacer, donde sus familias reciben la noticia del error cuando los pequeños tienen seis años. Un gran dilema se cierne sobre ambas y las relaciones familiares, la infancia y la paternidad, son los asuntos más importantes sobre los que gira esta película (si bien también son los temas más importantes de este peculiar director japonés) y donde se nos plantea el dilema de si la verdadera paternidad es biológica o de quien la ejerce, dado que el amor verdadero surge de las relaciones diarias. Es decir, conocer qué es más importante, el “nature or nurture”, la genética o la educación.  

Desde Francia, El hijo del otro (Lorraine Levy, 2012). Un intercambio no intencionado de hijos en maternidad con repercusiones no solo familiares, sino incluso políticas cuando la historia ocurre en uno de los habituales puntos calientes del globo, y con el eterno problema entre judíos y palestinos de fondo. Dos hijos intercambiados y que, cuando avanzan por su adolescencia, se encuentran que su verdadera entidad genética está al otro lado del muro. Ese muro y esa alambrada interminable, como una cicatriz queloide en la mente de los palestinos y los israelíes. Porque es más complicado intentar superar lo que significa ser judío y haber sido criado como palestino, y ser palestino y haber sido educado como judío. Y esa superación solo será posible a través de la comprensión, la amistad y la reconciliación. 

Desde Colombia, Destinos interrumpidos (Danny Holguin y Juan Carlos Echevarría, 2013). Película documental que cuenta la historia real de dos familias cuyos hijos fueron cambiados al nacer. Ambas familias denunciaron a la clínica por daños emocionales, porque los niños crecieron en ambientes económicos y sociales completamente diferentes, sus destinos “fueron invertidos”. Los afectados conocieron la verdad sobre ellos mismos cuando ya había cumplido 26 años. 

Y ahora desde España, se suma la última película de Almodóvar, Madres paralelas (2021), en una nueva película del ingenioso manchego que no deja indiferente, porque no solo nos habla de dos madres paralelas, sino de dos historias paralelas (quizás unidas con calzador) y que hace que las comentarios y críticas sean (y sigan siendo) no paralelas, sino divergentes entre la admiración y rechazo. 

La historia principal de Mujeres paralelas comienza con el encuentro de dos mujeres solteras que en la habitación del hospital coinciden porque van a tener su primer hijo, ambas producto de un embarazo inesperado: Janis (Penélope Cruz), de mediana edad, fotógrafa de profesión, se encuentra ilusionada con el nacimiento de ese hijo que llega tras una relación esporádica con un arqueólogo; y Ana (Milena Smit), que aparece como una adolescente asustada y traumatizada tras su embarazo producto de una violación múltiple con su pandilla de amigos. Al nacer ambas recién nacidas son ingresadas en observación en Neonatología, una por hipoglucemia precoz, otra por taquipnea transitoria del recién nacido. Tras el alta, vemos que Janis cría a su hija Cecilia con la ayuda de una asistenta, mientras Ana se vuelve muy madura con la crianza de su hija Anita. 

A partir de aquí, diferentes cambios bruscos de guion en el que van apareciendo pruebas de maternidad en busca de una verdad sospechada, el reencuentro de Janis y Ana después de muchos meses, el síndrome de muerte súbita del lactante que sufrió Anita a los pocos meses, el peso de las madres de cada protagonista (la de Janis, una hippie que falleció como Janis Joplin de una sobredosis a los 27 años, la de Ana, una actriz de teatro que se debate por preferir su profesión a la familia), una esporádica relación lésbica, y el valor (y la paz) de conocer la verdad de un hecho tan traumático como fue aquel intercambio de sus hijas al nacer. 

La historia secundaria gravita alrededor de la conocida Memoria Histórica, con ese diálogo inicial de la película y que solo se engrana con el final del film alrededor de la búsqueda del bisabuelo de Janis, asesinado en la Guerra Civil y enterrado en alguna fosa común de su pueblo. Una historia paralela donde los críticos intentan enlazar también con ese otro valor (y paz) de conocer la verdad de otro hecho tan traumático como fueron los resultados de una guerra. Y de ahí que el colofón lo ponga esta frase del escritor uruguayo Eduardo Galeano: “No hay historia muda. Por mucho que la quemen, por mucho que la rompan, por mucho que la mientan, la historia humana se niega a callarse la boca”. Porque quizás el mensaje común de sus dos historias sea la importancia de la verdad para poder vivir en paz y mirar hacia el futuro. 

Es Madres paralelas una película que no deja indiferente. Es esta quizás su obra menos almodovariana, como quizás le pasó a Woody Allen con Match Point (2005), pero mientras el neoyorquino nos regaló una obra maestra, aquí Almodóvar quizás se ha quedado alejado de sus mejores obras. Pero el "hecho por Almodovar" sigue ahí y es su seña de identidad, una filmografía muy alejada de los clichés, donde abundan los elementos autobiográficos, con tabúes y temas censurados y un curioso sentido del humor que nace de la afinidad del director con el kitsch, la sátira, la parodia, el pop art y la comedia negra. Se habla del cine de Almodóvar como del director de la modernidad, de la movida, de las mujeres, de los personajes LGTBIQ o del costumbrismo, y donde la maternidad casi siempre está presente. Nacido en la región manchega de Calzada de Calatrava, vivió su infancia como un niño sin padre, criado por su madre y hermanas, por lo que su obra está marcada por el matriarcado que vivió en su infancia (y hasta su propia madre, Francisca Caballero, ha realizado diversos cameos). Un cine donde la mujer es el sexo fuerte y suele rodearse de sus "chicas" Almodóvar (que van cambiando con los años: Carmen Maura, Kiti Manver, Cecilia Roth, Julieta Serrano, Marisa Paredes, Chus Lampreave, Bibiana Fernández, Rossy de Palma, Loles León, Victoria Abril, Penélope Cruz, etc.) y algún "chico" Almodóvar (principalmente Antonio Banderas en sus inicios). 

Y en Madres paralelas reaparece de nuevo con fuerza la figura de la madre como ya lo hizo en Tacones lejanos (1991), Todo sobre mi madre (1999), Volver (2006), Julieta (2016) o Dolor y gloria (2019). Por ello recordamos algunas frases de nuestras dos madres: "Es única lección que he aprendido de mi madre. Vivir mi vida y ser libre" nos dice Ana; "Ha sido espantoso encontrarla cuando ya estaba muera" confiesa Janis. Pero esta película va más allá de la maternidad y tiene en los recién nacidos cambiados al nacer uno de sus elementos claves, un aspecto de gran importancia respecto a la seguridad de la asistencia sanitaria por las graves repercusiones personales y familiares  que provoca.

jueves, 10 de abril de 2014

Colecho, lactancia materna y síndrome de muerte súbita del lactante

Pocos temas han generado tanta controversia entre los profesionales y el público en general como el tema del colecho en los lactantes, es decir el que los bebés duerman en la cama con sus padres.

El Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría realizó una revisión de este tema en el año 2012, concluyendo que no existía evidencia científica que desaconsejara la práctica del colecho en bebés amamantados sin factores de riesgo.
Por un lado el colecho facilita la lactancia materna. Y la lactancia materna previene la muerte súbita. Para las madres que amamantan a sus hijos es más facil mantener la lactancia si está el bebé cerca. El dormir al lado produce más despertares sincrónicos madre e hijo, las madres que duermen con sus bebés los colocan de forma segura en la cama es decir boca arriba y junto a su regazo. Y es sabido que la lactancia materna protege frente a la muerte súbita.  Por ello: "Aconsejar a las madres que no compartan la cama con sus bebés, supondría privar a ambos de una importante fracción del tiempo de contacto estrecho e intimidad, previsto por la naturaleza y que ha demostrado beneficios durante los primeros años".
El documento publicado por UNICEF UK en 2013 recoge que no hay evidencia de aumento de riesgo de SMSL en un hogar de no fumadores, con una madre sobria, que amamanta y duerme en su cama con un bebé sano, colocado en supino y que no está sobreabrigado.

Por otro lado, en otros estudios la práctica de colecho se ha asociado con mayor riesgo de muerte súbita. El Grupo de trabajo de Prevención de Muerte Súbita de la AEP junto con otros organismos internacionales, con el objetivo de "un sueño seguro", aconseja que durante los primeros 6 meses de vida el lactante duerma en su propia cuna, al lado de la cama de los padres compartiendo la habitación pero no la cama, en decúbito supino, con la cabeza y cara descubierta, libre de humo de tabaco, no excesivamente caliente ni demasiado fría y alimentados con lactancia materna.

Las pruebas y evidencias en los temas de salud y en la vida en general no son blancas y negras. Son interpretables y en numerosas ocasiones es dificil llegar a posturas de consenso. Hoy es una buena noticia la publicación del Consenso del Grupo de Trabajo de de Muerte Súbita Infantil y el Comité de Lactancia Materna en la web de la AEP, con las siguientes recomendaciones:

  1. La forma más segura de dormir para los lactantes menores de seis meses es en su cuna, boca arriba, cerca de la cama de sus padres. Existe evidencia científica de que esta práctica disminuye el riesgo de SMSL en más del 50%.
  1. La lactancia materna tiene un efecto protector frente al SMSL y, por otro lado, el colecho es una práctica beneficiosa para el mantenimiento de la lactancia materna, pero también se considera un factor que aumenta el riesgo de SMSL por lo que no debe ser recomendado en:
    • Lactantes menores de tres meses de edad.
    • Prematuridad y bajo peso al nacimiento.
    • Padres que consuman tabaco, alcohol, drogas o fármacos sedantes.
    • Situaciones de cansancio, especialmente de cansancio extremo, como el postparto inmediato.
    • Colecho sobre superficies blandas, colchones de agua, sofá o sillones
    • Compartir la cama con otros familiares, con otros niños o con múltiples personas
     
  2. Aquellos padres que deseen mantener una mayor proximidad con su bebé durante la noche, pueden optar por colocar la cuna al lado de la cama o utilizar una cuna tipo “sidecar” (superficie independiente adosada a la cama de los padres), que facilita la lactancia y no interfiere con la frecuencia de las tomas de pecho.
Disponible en: Colecho, síndrome de muerte súbita del lactante y lactancia materna. Recomendaciones actuales de consenso.

martes, 14 de enero de 2014

Proporcionando a los lactantes un ambiente seguro para dormir


Si sois asiduos de las redes sociales quizá la conozcáis esta imagen que se ha propagado en estos últimos días. Uno de los consejos de prevención que proporcionamos los pediatras durante las primeras semanas-meses de vida es cómo disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. Enumeramos una serie de factores y es posible que los padres no retengan todos.

Pues bien, el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) ha tenido el acierto de reunir en una sola imagen (una foto) todas estas recomendaciones. Podéis descargaros el pdf de la misma desde esta misma entrada. Sin duda, una herramienta de la máxima utilidad para todos aquellos pediatras que trabajamos en las consultas de atención primaria. Esperamos que os guste tanto como a nosotros.


sábado, 26 de octubre de 2013

Cine y Pediatría (198). El síndrome de muerte súbita del lactante en el cine


El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar del fallecimiento y revisión de la historia clínica. Permanece como una de las causas de mortalidad más frecuente en los primeros meses de vida, insólita en el período neonatal, elevada entre los 2-3 meses de vida y progresivamente menos frecuente hasta el año de edad. 

Los factores que aumentan el riesgo de SMSL se han identificado mediante la comparación de su frecuencia en los casos de muerte súbita con niños muy similares en los que la muerte no ocurrió. Los primeros factores de riesgo asociados de forma independiente con el SMSL son: dormir boca abajo, dormir en una superficie blanda, sobrecalentamiento, tabaquismo materno durante la gestación, edad materna joven, prematuridad y/o bajo peso y sexo masculino. 

En 1992, en respuesta a los estudios epidemiológicos desarrollados en Europa y Australia, la American Academy of Pediatrics recomendó la estrategia de la posición al dormir en lactantes y auspició las campañas de “ponle a dormir boca arriba” (“Back to sleep”) o, posteriormente, campañas para favorecer el chupete al inicio del sueño. Medidas sencillas para una patología con unas consecuencias gravísimas para el niño y para la familia. Porque cualquier duelo por una muerte es doloroso. 

El duelo por la muerte de un hijo no tiene parangón (y hemos analizado algún ejemplo, como La habitación del hijo - Nanni Moretti, 2001-), pero si esta muerte es inesperada y sobre un hijo muy pequeño aparentemente sano, el dolor y el duelo se convierten en épicos. Y de ello se ha tratado ocasionalmente en el cine. Hoy comentamos dos películas que se centran en el duelo de la familia y, principalmente (y como puede entenderse), en el duelo de la madre: Radha Mitchell y Natalie Portman nos hacen vivir, con maestría de actuación, esas emociones y reflexiones alrededor del SMSL. 

Un grito en la noche (Marc Foster, 2000) aborda el tema con tintes de terror psicológico y una música inquietante, en donde las imágenes van adquiriendo un tono amenazador. La película comienza de forma peculiar: sobre los créditos iniciales una imagen difusa y confusa y que, al final, se descubre que corresponde a las partes de un feto visto por una ecografía obstétrica 3D. Una joven pareja recién casada está en el cenit de sus sueños y esperanzas. Angie (Radha Mitcell) está embarazada, y como ella otras tres amigas van a tener un hijo por la misma época. Todas asisten a la preparación del parto, y somos partícipes de los ejercicio de Kegel. Angie colabora activamente en el parto precipitado de una amiga y las futuras mamás la eligen para que sea la futura madrina. En seguida una fiesta de cumpleaños del hijo de otra amiga y la fiesta llena de niños y de risas… Y al volver a casa el marido de Angie le confiesa: “Soy feliz”

Y la espera tranquila de su primer hijo. Y la expresión del ginecólogo: “Todo está perfecto”. Y cuando le ve al nacer, sus primeras palabras al verlo: “Me he enamorado”. Y su nombre. Gabriel, nombre que en hebreo significa “la fuerza y el poder de Dios”. Y todo este inicio grabado como si de un vídeo familiar se tratara… para hacer más próximas las escenas. Y lo que una madre sabe cuando algo no va bien…, ese sexto sentido que es la maternidad. 

Y así, todo este mundo idílico de Angie se torna en pesadilla cuando, al día siguiente del nacimiento de su primer hijo, este muere inexplicablemente. Y la información del doctor: “No sé que más deciros. Su corazón se paró. Mueren más niños por muerte súbita que de cáncer, problemas cardíacos, neumonía, maltrato, sida, fibrosis quística y distrofia muscular juntos. Pero no se hace público. No sé qué más decir. Sé cómo os debéis sentir. Lo siento. Intento ayudaros. Os explico lo que sabemos”

Pero el dolor inexplicado y sin respuestas tiene peor cura en la pareja, como es el abandonar el hospital sin tu hijo deseado, al que has tenido en brazos. Y, en vez de ayudarlos a superar la tragedia, sus amigos los esquivan para evitar la incomodidad de enfrentarse a la pérdida de ese hijo (que podría haber sido el suyo). Sus amigas parecen evitarla, todas quieren mantenerla al margen de los felices momentos que viven. La sociedad, inflexible y eficaz, va aislando al elemento distorsionante, de un modo sutil, falsamente amable, que puede transformarse en abiertamente hostil si las circunstancias lo requieren. Sin sus amigos y con un matrimonio que comienza a desintegrarse a consecuencia del dolor mal digerido, Angie tendrá que aprender a luchar con todo sola (también contra sí misma), comenzando un extraño y terrorífico viaje en busca de la normalidad. 

El aclamado y versátil director Marc Foster nos regala esta peculiar película donde ya estaban presentes algunos de sus temas favoritos, como la pérdida de un ser querido en la familia. Fue considerada su primera película y fue nominada al Gran Premio del Jurado del Festival de Cine de Sundance, todo ello antes de la oscarizada Monster’s Ball (2002), la poética Descubriendo Nunca Jamás (2005), la bella Cometas en el cielo (2008) o hasta la jamesbondiana Quantum of Solace (2008). Conviene no confundir esta película, con título original de “Everything Put Together”, con otras dos con el mismo título en español, pero diferente temática y título en inglés: la estadounidense A Cry in the Night (Frank Tuttle, 1956) y la franco-canadiense A Cry in the Night (Robin Spry, 1992). 

El amor y otras cosas imposibles (Don Roos, 2009) aborda el tema con tintes de drama sentimental, como típico producto indie con la ciudad de Nueva York como escenario privilegiado y a mayor gloria de Natalie Portman, quien ha transitado con éxito desde su debut patinando en el lago helado de Central Park de Beautiful Girls (Ted Demme, 1996) a la genial (y oscarizada) bailarina de Cisne negro (Darren Aronosfky, 2010), amén de haber sido la reina Amidala de la precuela de La Guerra de las Galaxias

Emilia (Natalie Portman) es una joven y brillante abogada que se casa con su jefe y quien acaba de perder a su bebé a los tres días de nacer, como consecuencia del SMSL. Emilia es una mujer tocada por la culpa, dura por dentro, que se va derritiendo poco a poco gracias al contacto con el pequeño hijo de su marido, niño precoz y de trato difícil y por la relación con la ex-mujer de su marido. Emilia tendrá que luchar contra otros demonios interiores que agrian su carácter y que le impiden mirar hacia adelante 
Adaptación de la novela de Ayelet Waldman de 2006, “Love and Other Impossible Pursuits”, el especialista en emociones diversas Don Roos (Lo opuesto al sexo, 1998; El diablo viste de Prada, 2006) se lanza a ofrecer esta propuesta de película, no fácil de digerir. . El de esa madre a quien acompaña el dolor por el hijo perdido, pese a las palabras que le aconsejan: “Su muerte no te da derecho a herir a los demás”. Una propuesta amarga, demasiado a veces, que dicta que hay que pelear para seguir adelante… y que hay que saber perdonarse, a uno mismo y a los demás. 

Angie y Emilia, Radha Mitchell y Natalie Portman, son dos madres que sobreviven al SMSL. Y ellas representan la punta del iceberg de una realidad que no podemos ocultar, pues el dolor asociado a un hijo fallecido por el SMSL es de consecuencias impredecibles. Porque como nos dice Mary Mason:, “Un bebé es algo que llevas dentro de ti durante nueve meses, en tus brazos durante tres años y en tu corazón hasta el día que te mueras”.

lunes, 20 de agosto de 2012

Muerte súbita del lactante, colecho... y otros hechos


El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es un tema de gran interés en Pediatría. En "Evidencias en Pediatría" ha sido tratado en distintas ocasiones: tanto respecto a la diferencia conceptual entre sudden infant death syndrome (SIDS)y sudden unexpected death syndrome (SUDS), como en el estudio de factores de riesgo que pueden prevenir su presentación (posición al dormir, chupete, ropa de cama, lactancia materna, o colecho). 

La relación colecho y SMSL ha sido motivo de sendas publicaciones, tanto por M Aparicio y cols, dentro del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, como por L Landa y cols, compañeros del Comité de Lactancia Materna de la AEP. Conclusiones similares respecto al beneficio del colecho para la lactancia materna, pero divergentes respecto a las conclusiones respecto al colecho y SMSL. 

Las conclusiones M Aparicio y cols son: "Con la evidencia disponible no se puede asegurar que el colecho sea una práctica segura. Aunque los resultados de los estudios publicados hasta la fecha (mayoritariamente de tipo casos y controles) son poco homogéneos, sí sugieren que existe un cierto riesgo asociado al colecho en sí, más acentuado en edades más tempranas (hasta 14-20 semanas de vida).Así, en el momento actual se debe recomendar, como forma de dormir más segura, que los lactantes menores de seis meses duerman en cunas cerca de la cama de sus padres. Esto no quiere decir que el colecho esté contraindicado.... En el caso de que los padres decidan elegirlo como opción para el cuidado de su hijo, se les debe informar sobre los riesgos asociados de determinadas conductas, principalmente el efecto del tabaco o haber bebido alcohol (más de dos cervezas, un vaso de vino o un vaso de bebida espirituosa) o ingerido drogas o medicación sedante en las 24 horas anteriores. El colecho nunca debe producirse en un sofá, y tampoco debe darse de comer o tranquilizar al bebé en un sofá donde el adulto pueda quedarse dormido con él en brazos"

Las conclusiones de L Landa Rivera y cols son: "No existe evidencia científica firme que desaconseje la práctica de colecho en los bebés amamantados, en ausencia de factores de riesgo conocidos; en cambio, sí existe evidencia de los efectos nocivos del consumo sistemático de fórmulas lácteas infantiles y de las prácticas disruptivas en la relación materno filial (como acostumbrarlos a dormir solos, a que lloren, a que se alimenten cuando “les toca”), cuya consecuencia futura puede ser la aparición de conductas disfuncionales en estos lactantes....En ausencia de pruebas que demuestren el perjuicio de la práctica del colecho en los bebés amamantados, y siendo este beneficioso para la práctica y el mantenimiento de la lactancia materna, la decisión sobre la práctica de colecho debe ser de los padres". 

Lo conveniente es leer la metodología y comentarios de ambos artículos. Esta polémica ha sido bien reflejada en una interesante carta al editor de R Ugarte y G Pin, miembros del Grupo de Sueño de la AEPap, quienes concluyen: "Recomendar la lactancia materna está en el ánimo de todos los pediatras y en nuestro quehacer cotidiano procuramos que se materialice, pese a que algunos no recomendemos el colecho por las razones antes expuestas". 

Curiosa e interesante la polémica la establecida con el triángulo colecho, lactancia materna y SMSL. Porque con los mismos datos publicados en la literatura científica, se obtienen diferentes conclusiones o matices fundamentales. ¿Cuál es la causa...?. ¿Existe el sesgo asociado al grupo de trabajo o comité científico...?.

jueves, 14 de abril de 2011

Chupete, lactancia materna y síndrome de muerte súbita del lactante: camino de la reconciliación


El uso del chupete ha planteado bastante polémica en los últimos años por el balance entre sus riesgos y beneficios en términos de salud para el lactante. En Evidencias en Pediatría hemos tratado este tema en varias ocasiones y, al menos, en dos ocasiones en el blog Pediatría basada en pruebas:
- Lactancia materna y chupete: ¿"reconciliación"?
- ¿Y si en lugar de chupete se llamará "chupetezumab"?
En dichas entradas planteábamos la necesidad de considerar un uso racional del chupete para disminuir el síndrome de muerte súbita del lactante y no afectar a la lactancia materna del lactante.

Dada la controversia actual, el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría ha realizado, a la luz de las pruebas disponibles actualmente, una revisión del tema y se ha publicado en el último número de Anales de Pediatría, bajo el título "Uso del chupete y lactancia materna". Como se indica en el resumen del artículo: "El uso del chupete se encuentra muy arraigado en las sociedades desarrolladas, ya que calma el llanto del bebé, ayuda a conciliar el sueño, y reduce el estrés y el dolor en procedimientos desagradables. Su uso se ha relacionado con una menor duración y exclusividad de la lactancia materna, aumento de otitis media, problemas dentales y riesgo de accidentes. Además, estudios recientes relacionan su uso, particularmente durante el sueño, con disminución del riesgo de muerte súbita del lactante. Otros beneficios demostrados son su efecto analgésico y el estímulo de la succión no nutritiva en niños pretérmino y a término. El debate sobre su utilización o no es actualmente motivo de controversia, pero es importante que los profesionales de la salud y los padres conozcan los riesgos y beneficios que conlleva el uso del chupete."

Un buen artículo, de recomendable lectura, en donde se vislumbra que es posible la reconciliación entre chupete, lactancia materna y síndrome de muerte súbita del lactante.

domingo, 13 de diciembre de 2009

¿Y si en lugar de chupete se llamara “chupetezumab”?


En el último número de Evidencias en Pediatría queremos destacar el archivo valorado críticamente ¿Se afecta la lactancia materna por la recomendación del uso del chupete? basado en el ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y simple ciego de buena calidad (puntuación de 5 en la escala de Jadad) de Jenik y cols. Este trabajo, publicado en Journal of Pediatrics, concluye que la recomendación de ofrecer un chupete a partir de los 15 días no modifica la prevalencia ni la duración de la lactancia materna y, por tanto, su consejo de utilización para disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es aplicable.

Queremos destacar en este sentido dos artículos previos publicados sobre el mismo tema en Evidencias en Pediatría hace tres años: el archivo "Usar el chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante” y la editorial anexa “¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante”. En la editorial se argumentaba que existen dos niveles sucesivos en la incorporación a la práctica médica de estos nuevos conocimientos sobre el potencial factor protector del chupete en el SMSL:
• La primera etapa haría referencia a no ser taxativo en desaconsejar el uso del chupete. La evidencia para ello ya está disponible en la literatura desde el año 2000 y ahora es reconocida como consenso en la mayoría de las revisiones recientes.
• La segunda etapa sería la recomendación del uso del chupete, lo que es aún motivo de discusión para algunos. Ya existen propuestas de racionalización de esta recomendación: 1) en niños con lactancia materna: ofrecer el chupete a partir de que se establezca claramente la lactancia materna (generalmente tras las 2-4 primeras semanas de vida); 2) en niños con lactancia adaptada: ofrecer el chupete desde los primeros días de vida, sobre todo porque se ha visto una relación mayor con SMSL en estas madres; 3) no es necesario volver a colocar el chupete si se cae durante el sueño; 4) no untar el chupete en soluciones dulces; y 5) retirar el chupete al llegar el año de edad.

Pese a lo “bueno, bonito y barato” del uso del chupete en la prevención del SMSL, la adopción de esta pauta sigue siendo tibia, cuando no contradictoria. En el documento de Previnfad sobre lactancia materna se indica expresamente “No se deben administrar suplementos cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente si no es que están médicamente indicados. No debe aconsejarse el uso de chupetes ni tetinas”, aunque en el documento sobre muerte súbita del lactante si se indica que “Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL”.
Las pruebas de la utilidad preventiva del chupete en el SMSL no son inferiores que las que llevaron a adoptar la medida preventiva de indicar a los lactantes dormir en decúbito supino. Sin embargo, la instauración de una u otra medida no han tenido la misma suerte, pese a los conocidos efectos secundarios ortopédicos asociados al "ponle a dormir boca arriba" (principalmente la plagiocefalia occipital deformativa, motivo del uso y abuso de cascos correctores) ya expuestos desde hace más de una década por nuestro propio grupo de trabajo. Sin embargo, la relación beneficios-riesgos de que los lactantes duerman boca arriba es claramente favorable. Similar al uso del chupete...
Así pues, ¿cuántas pruebas científicas serán necesarias para implementar en la práctica clínica el uso adecuado del chupete como medida preventiva para el SMSL?. Reconocemos algunas premisas en el mundo de la Medicina basada en pruebas: que sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia”, que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes y que la “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de vida y a los fármacos huérfanos.

De ahí el título de esta entrada de blog: no tendríamos que hablar de nada de esto si en lugar de un chupete fuera un "chupetezumab". Pero es sólo un chupete, un pacífico ("pacificier" en inglés) y barato objeto de goma, plástico o silicona, no un hipercaro anticuerpo monoclonal, off course.