Chupete, lactancia materna y síndrome de muerte súbita del lactante: camino de la reconciliación

El uso del chupete ha planteado bastante polémica en los últimos años por el balance entre sus riesgos y beneficios en términos de salud para el lactante. En Evidencias en Pediatría hemos tratado este tema en varias ocasiones y, al menos, en dos ocasiones en el blog Pediatría basada en pruebas:
- Lactancia materna y chupete: ¿"reconciliación"?
- ¿Y si en lugar de chupete se llamará "chupetezumab"?
En dichas entradas planteábamos la necesidad de considerar un uso racional del chupete para disminuir el síndrome de muerte súbita del lactante y no afectar a la lactancia materna del lactante.

Dada la controversia actual, el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría ha realizado, a la luz de las pruebas disponibles actualmente, una revisión del tema y se ha publicado en el último número de Anales de Pediatría, bajo el título "Uso del chupete y lactancia materna". Como se indica en el resumen del artículo: "El uso del chupete se encuentra muy arraigado en las sociedades desarrolladas, ya que calma el llanto del bebé, ayuda a conciliar el sueño, y reduce el estrés y el dolor en procedimientos desagradables. Su uso se ha relacionado con una menor duración y exclusividad de la lactancia materna, aumento de otitis media, problemas dentales y riesgo de accidentes. Además, estudios recientes relacionan su uso, particularmente durante el sueño, con disminución del riesgo de muerte súbita del lactante. Otros beneficios demostrados son su efecto analgésico y el estímulo de la succión no nutritiva en niños pretérmino y a término. El debate sobre su utilización o no es actualmente motivo de controversia, pero es importante que los profesionales de la salud y los padres conozcan los riesgos y beneficios que conlleva el uso del chupete."

Un buen artículo, de recomendable lectura, en donde se vislumbra que es posible la reconciliación entre chupete, lactancia materna y síndrome de muerte súbita del lactante.

¿Qué es El Chupete?

Todos sabemos qué es el chupete (con minúsculas) y de él hemos hablado sucesivamente en nuestro blog (aquí y aquí, por ejemplo) y en Evidencias en Pediatría, sobre todo por la polémica planteada en el triángulo lactancia materna-chupete-muerte súbita del lactante. Hace tan sólo unos días, nuestra compañera Amelia Arce nos hacía un recuerdo en su blog.

Pero hoy hablaremos de El Chupete (con mayúsculas), que es el Primer Festival Internacional de Comunicación Infantil y cuya finalidad es premiar la comunicación responsable a través de los mejores trabajos creativos con valores, dirigidos al público infantil. Este año se celebra su sexta edición y , como consta en su web (y algunos conoceréis), se premia la mejor comunicación en 15 categorías, entre ellos cine/TV, música/radio, campañas promocionales, medios y soportes, etc.

Los objetivos de El Chupete son:
- Concienciar a los anunciantes de productos infantiles de la importancia de este tipo de comunicación y apostar por campañas creativas que además transmitan valores.
- Motivar a las agencias para mejorar su creatividad e ingenio en la publicidad infantil.
- Premiar el esfuerzo de los profesionales, dada la dificultad de este tipo de comunicación y de verse reconocidos en otros festivales.
- Por último, crear un Festival que dignifique la publicidad y comunicación infantil velando por los derechos del niño y demostrando que existen criterios de calidad y campañas que los cumplen.

En su página web podemos descubrir más cosas de este proyecto que organiza y promueve la Fundación Ciudad de las Artes y las Ciencias de Valencia, entre ellos los galardonados del 2010. Curiosamente, el premio para el Mejor Comunicador Infantil ha sido para Antonio Mercero, del que ya hablamos en una de las últimas entradas de Cine y Pediatría.

El Chupete, si se cumplen los objetivos de la propuesta, es un proyecto bienvenido en el mundo de la Pediatría, cada vez más preocupado por la imagen del niño en la sociedad de la imagen, tal como se expone en una editorial en el último número de Revista de Pediatría de Atención Primaria. La conclusión de nuestra compañera Mª Jesús Esparza, autora de la editorial, es clara: “Como responsables de la salud de los niños en su concepto más amplio, debemos los pediatras velar por que los niños sean representados en los medios con respeto, salvaguardando su intimidad, y ateniéndose a las normas legislativas que les protegen. Si esto no es así, deberemos hacer público nuestro desacuerdo y hacernos oír en las instancias que correspondan”.

Semana Mundial de la Lactancia Materna 2010

Lo avanzábamos ayer. Del 1 al 7 de agosto se celebra la Semana Internacional de la Lactancia Materna. Encontrareis más información en el sitio web oficial de este evento.

Desde este blog queremos poner hoy nuestro granito de arena recordando algunos artículos de "Evidencias en Pediatría" dedicados al tema.

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16.

• En madres pertenecientes a poblaciones desfavorecidas e infectadas por el VIH-1, la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida continúa siendo un factor de protección para disminuir la mortalidad global en los lactantes a pesar de la posibilidad de transmisión del virus. Evid Pediatr. 2007;3:40.
• La lactancia materna reduce el riesgo de ingreso hospitalario por gastroenteritis e infección respiratoria de vías bajas en países desarrollados. Evid Pediatr. 2007;3:68.
• Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007;3:93.
• La alimentación con lactancia materna podría reducir los costes al prevenir enfermedades, ingresos y muertes con una óptima cobertura. Evid Pediatr. 2010;6:36.

También debemos recordar que el chupete no es enemigo de la lactancia materna - como se había pensado durante años y años - y que el chupete es un factor protector del síndrome de la muerte súbita del lactante.

• Lactancia materna y uso del chupete: una revisión sistemática. Evid Pediatr. 2010;6:21.
• Usar el chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. Evid Pediatr. 2006;2:21.

Os dejamos con los 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa aunque, a la luz de los conocimientos actuales, quizá sea ya la hora de modificar el paso número 9.

Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa

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¿Y si en lugar de chupete se llamara “chupetezumab”?

En el último número de Evidencias en Pediatría queremos destacar el archivo valorado críticamente ¿Se afecta la lactancia materna por la recomendación del uso del chupete? basado en el ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y simple ciego de buena calidad (puntuación de 5 en la escala de Jadad) de Jenik y cols. Este trabajo, publicado en Journal of Pediatrics, concluye que la recomendación de ofrecer un chupete a partir de los 15 días no modifica la prevalencia ni la duración de la lactancia materna y, por tanto, su consejo de utilización para disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es aplicable.

Queremos destacar en este sentido dos artículos previos publicados sobre el mismo tema en Evidencias en Pediatría hace tres años: el archivo "Usar el chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante” y la editorial anexa “¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante”. En la editorial se argumentaba que existen dos niveles sucesivos en la incorporación a la práctica médica de estos nuevos conocimientos sobre el potencial factor protector del chupete en el SMSL:
• La primera etapa haría referencia a no ser taxativo en desaconsejar el uso del chupete. La evidencia para ello ya está disponible en la literatura desde el año 2000 y ahora es reconocida como consenso en la mayoría de las revisiones recientes.
• La segunda etapa sería la recomendación del uso del chupete, lo que es aún motivo de discusión para algunos. Ya existen propuestas de racionalización de esta recomendación: 1) en niños con lactancia materna: ofrecer el chupete a partir de que se establezca claramente la lactancia materna (generalmente tras las 2-4 primeras semanas de vida); 2) en niños con lactancia adaptada: ofrecer el chupete desde los primeros días de vida, sobre todo porque se ha visto una relación mayor con SMSL en estas madres; 3) no es necesario volver a colocar el chupete si se cae durante el sueño; 4) no untar el chupete en soluciones dulces; y 5) retirar el chupete al llegar el año de edad.

Pese a lo “bueno, bonito y barato” del uso del chupete en la prevención del SMSL, la adopción de esta pauta sigue siendo tibia, cuando no contradictoria. En el documento de Previnfad sobre lactancia materna se indica expresamente “No se deben administrar suplementos cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente si no es que están médicamente indicados. No debe aconsejarse el uso de chupetes ni tetinas”, aunque en el documento sobre muerte súbita del lactante si se indica que “Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL”.
Las pruebas de la utilidad preventiva del chupete en el SMSL no son inferiores que las que llevaron a adoptar la medida preventiva de indicar a los lactantes dormir en decúbito supino. Sin embargo, la instauración de una u otra medida no han tenido la misma suerte, pese a los conocidos efectos secundarios ortopédicos asociados al "ponle a dormir boca arriba" (principalmente la plagiocefalia occipital deformativa, motivo del uso y abuso de cascos correctores) ya expuestos desde hace más de una década por nuestro propio grupo de trabajo. Sin embargo, la relación beneficios-riesgos de que los lactantes duerman boca arriba es claramente favorable. Similar al uso del chupete...

Así pues, ¿cuántas pruebas científicas serán necesarias para implementar en la práctica clínica el uso adecuado del chupete como medida preventiva para el SMSL?. Reconocemos algunas premisas en el mundo de la Medicina basada en pruebas: que sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia”, que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes y que la “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de vida y a los fármacos huérfanos.

De ahí el título de esta entrada de blog: no tendríamos que hablar de nada de esto si en lugar de un chupete fuera un "chupetezumab". Pero es sólo un chupete, un pacífico ("pacificier" en inglés) y barato objeto de goma, plástico o silicona, no un hipercaro anticuerpo monoclonal, off course.

Lactancia materna y chupete: ¿"Reconciliación"?

Durante años se ha sostenido que el chupete interfiere con la lactancia materna, disminuyendo la duración o exclusividad de la misma.

Un buen amigo de Zaragoza me ha enviado dos revisiones sistemáticas recientemente publicadas. Ambas difieren en sus conclusiones.

Esta revisión sostiene que el chupete interfiere con la lactancia materna:

Karabulut E, Yalçin SS, Ozdemir-Geyik P, Karaağaoğlu E. Effect of pacifier use on exclusive and any breastfeeding: a meta-analysis. Turk J Pediatr. 2009;51(1):35-43.


...mientras que esta otra sostiene que no:

O'Connor NR, Tanabe KO, Siadaty MS, Hauck FR. Pacifiers and breastfeeding: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(4):378-82.

¿Qué hacer ante situaciones como la descrita? Ir directamente a la sección de material y métodos, ya que es aquí donde pueden ponerse de manifiesto las fortalezas y debilidades metodológicas de ambos estudios.

Karabulut y cols. realizaron una búsqueda bibliográfica en sólo una base de datos (MEDLINE), restringiendo la búsqueda sólo a artículos escritos en inglés. Este hecho, lamentablemente demasiado extendido en el diseño de muchas revisiones sistemáticas, es fuente de sesgo, como en este blog ya ha sido explicado con anterioridad. Los artículos que encuentran resultados positivos tienen mayor probabilidad de ser publicados en revistas anglosajonas.

O'Connor y cols, por el contrario, realizan su búsqueda en múltiples bases de datos. Lo hacen además sin resticción alguna de idioma. Ello les permite recuperar estudios publicados en otros idiomas y estudios con resultados negativos. Sus conclusiones difieren, manteniendo sus autores que las pruebas actualmente disponibles no apoyan una relación adversa de los chupetes sobre la duración o exclusividad de la lactancia materna.

Quizá sea el momento de "despenalizar" el uso del chupete, a la vista de las pruebas actualmente disponibles y de la fortaleza de las mismas. Más aún cuando se conoce desde hace tiempo que el uso de chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.