Desarrollo por GRADE de la GPC sobre Encefalopatía hipóxico isquémica perinatal

Son ya ocho guías de práctica clínica (GPC) en las que he participado. Y, aunque existe una sistemática común para su realización, cada una es diferente. Diferencias que parten del propio tema, de la dinámica del Grupo elaborador de la guía, de la sistemática llevada a cabo y de los aspectos complementarios. Esta GPC sobre Encefalopatía hipóxico isquémica perinatal (que presentamos en el blog hace dos días) tiene bastantes valores añadidos: aplicar valoración cuantitativa (metanálisis cuando es posible) y cualitativa, aplicar evaluación económica, realizar una guía para padres y madres modélica y, especialmente, atreverse a aplicar GRADE en su desarrollo.

Y de ello versa este artículo específico: de cómo construir una GPC en base a GRADE. Porque de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ya hemos hablado en varias ocasiones en este blog (ver 1, 2) y porque parece ser el futuro hacia el que caminar para homogeneizar el área de los niveles de evidencia y fuerza de la recomendación, algo bastante confuso (y pervertido) en ocasiones.

GRADE es una iniciativa desarrollada desde el año 2000 por un grupo de expertos clínicos y metodólogos para clasificar con un sistema común y explícito la calidad de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones que emanan de la literatura científica. Como señas de identidad, el GRADE parte de la importancia clínica de las variables, tiene en cuenta al paciente, valora el balance de riesgos/beneficios de las intervenciones, la calidad científica y finalmente concluye con una recomendación de “hacer” o “no hacer” una determinada acción con una intensidad “fuerte” o “débil”.

En líneas generales, el sistema GRADE clasifica la evidencia en cuatro niveles: Calidad alta: es poco probable que nuevos estudios modifiquen los resultados; Calidad moderada: la confianza en la estimación del efecto podría cambiar con nuevos estudios; Calidad baja: es probable que nuevos estudios la modifquen; Calidad muy baja: cualquier estimación del efecto es incierta.
Se considera que los ensayos clínicos tienen una calidad alta y los estudios observacionales baja. Pero hay una serie de factores que pueden aumentar la confianza de los estudios observacionales y otros que deben reducir la confianza en los resultados de los en los ensayos clínicos; esto son: limitaciones del diseño (risk of bias), inconsistencia de los resultados (inconsistency), evidencia no directa (indirectness), imprecisión (imprecision) y sesgo de publicación (publication bias).

El objetivo de este trabajo que podéis revisar abajo es describir las fases seguidas en el desarrollo de esta GPC sobre Encefalopatía hipóxico isquémica perinatal perinatal con el fin de facilitar el desarrollo de otras GPC utilizando el sistema GRADE, y señalar las fortalezas y debilidades, las amenazas dificultades y fortalezas de este sistema en la elaboración de la GPC presentada. Y verlo en cada una de las fases del proceso:
1. Constitución del grupo de trabajo de la GPC y división de tareas
2. Definición del alcance y objetivos de la GPC
3. Formulación de las preguntas
4. Búsqueda bibliográfica
5 Selección de las pruebas científicas
6. Evaluación y síntesis de la evidencia científica
7 Evaluación económica
8. Implicación de los familiares y cuidadores de los pacientes en la elaboración de la GPC. Desarrollo de un estudio cualitaivo propio
9. Formulación de las recomendaciones de la GPC
10. Revisión externa de la GPC
11. Actualización de la GPC

Desarrollo por GRADE de la Gúia de práctica de Encefalopatía hipóxico-isquemica perinatal from Javier González de Dios

Guía de Práctica Clínica sobre Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal en el recién nacido

Hace más de tres años comenzamos el camino hacia la elaboración de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal en el recién nacido, un camino largo y duro, pero cuya meta ha sido tan importante que, desde hace un par de semanas, esta GPC ya se puede descargar libremente en la web de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). 

Nadie dijo que iba a ser fácil, pero ya está aquí, gracias a muchos, pero con el liderazgo esencial de dos personas, el Dr. Alfredo García-Alix (como coordinador clínico) y la Dra. Ruth del Río (como coordinadora clínico-metodológica). 

¿Estaba justificado realizar esta GPC sobre EHI? La respuesta fue sí y por dos motivos: 

1) Porque hasta la fecha solo existen dos GPC publicadas sobre EHI perinatal. La primera, realizada en Estados Unidos en el año 2008 por médicos y enfermeras, se centra en la hipotermia como intervención terapéutica. La segunda, realizada en México en el año 2010, aborda aspectos muy generales sobre la EHI y es por tanto de limitada utilidad práctica. 

2) Porque la incorporación de la hipotermia terapéutica al tratamiento de la EHI ha dado lugar a nuevas preguntas y se ha generado concomitantemente una gran cantidad de literatura en los últimos años que hace difícil asimilar de forma crítica el volumen de información disponible en la literatura científica respecto al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la EHI. 

Toda esta información es crítica para la mejora integral de la atención sanitaria a estos recién nacidos (RN). La no disponibilidad de GPC u otros documentos actuales en la literatura basados en la evidencia que aborden de una forma global esta entidad hace que sea necesario un esfuerzo de síntesis y evaluación crítica dirigida a establecer recomendaciones basadas en la evidencia que permitan optimizar el tratamiento y hacer más homogéneo el manejo del RN con EHI perinatal. 

La justificación de la siguiente GPC puede concretarse en los siguientes puntos: 

- Identificación de los factores o condiciones comórbidas que pueden agravar o facilitar el daño cerebral en las primeras horas de vida y durante el tratamiento. 

- Conocer si la administración de oxígeno del 21% frente a concentraciones mayores al 21% durante la reanimación del RN con asfixia influye en la morbimortalidad neurológica. 

- Dilucidar si la gravedad de la EHI condiciona la eficacia del tratamiento con hipotermia y si su gravedad antes de iniciar el tratamiento con hipotermia terapeútica predice su evolución posterior adversa. 

- Revisar de forma sistemática si otros tratamientos farmacológicos (EPO, xenon, topiramato, fenobarbital, alopurinol) solos o en combinación con la hipotermia disminuyen el daño cerebral. - Conocer si el tratamiento de las crisis eléctricas del recién nacido con EHI en tratamiento con hipotermia influye en la gravedad del daño cerebral posterior. 

- Dilucidar si la sedación con derivados opioides en el recién nacido con EHI (con o sin hipotermia) disminuye la gravedad del daño cerebral. 

- Examinar si la hipotermia ha modificado el valor del examen clínico para predecir trastornos neuroevolutivos en el RN con EHI moderada o grave. 

- Conocer cuál es el valor pronóstico del EEGa, de los biomarcadores de daño en los distintos fluidos biológicos y la RMN para predecir problemas neuroevolutivos en el RN con EHI moderada o grave y si la hipotermia ha modificado el valor de estos estudios. 

- Establecer si los datos actuales de predicción de daño neurológico en base tanto a datos clínicos y/o al patrón de afectación en la RMN permiten establecer programas diferenciales y eficientes de seguimiento neuroevolutivo. 

- Elaborar material informativo para los padres y familiares de estos niños teniendo en cuenta los sentimientos, necesidades y emociones de los padres y delinear estrategias de soporte familiar específicas durante el proceso asistencial de estos RN. 

Hace medio año ya compartíamos en este blog la Guía para Madres y Padres y ahora es cuando ya definitivamente compartimos la GPC (en su versión completa y resumida). Os dejamos abajo la GPC completa, que está libre también en la web de AQuAS arriba indicada. 

Guía de práctica clínica sobre Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal en recién nacido from Javier González de Dios

Encefalopatía hipóxico-isquémica e hipotermia terapéutica. Guía para madres y padres

En el mes de febrero de 2012 nos reunimos por primera vez el Grupo Elaborador de la Guía de Práctica Clínica sobre Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en el recién nacido, un grupo liderado por el Dr. Alfredo García-Alix y la Dra Ruth del Rio. Y, más de 2 años y medio después, y con mucho trabajo en el recorrido comienzan a aparecer sus primeros frutos.

Y hoy compartimos la Guía para madres y padres de recién nacidos con EHI, que tiene como objetivo dar respuesta a las necesidades de información y soporte que tienen las familias durante el ingreso hospitalario de su hijo, así como acercarles al entorno, a los profesionales y a los cuidados que está recibiendo su hijo puede ayudarles a comprender mejor lo que sucede durante los primeros días de ingreso.

Una Guía que es el producto amable de mucha ciencia que hay detrás (una profunda revisión sistemática con metanálisis que será compartida en su momento), y cuya producto final tan sorprende es gracias al trabajo en primera línea de Verónica Violant y Nuria Herranz, así como a la sensibilidad artística de Xavier Krauel y la labor de tantos otros, entre ellos a las familias que, desinteresadamente, compartieron la experiencia del ingreso hospitalario de sus hijos y, sin las cuales, esta Guía no se hubiera podido llevar a cabo.

La EHI es una causa importante de morbimortalidad en el período neonatal y de discapacidad permanente, que afecta en España a uno de cada mil recién nacidos vivos. Y en esta Guía para padres y madres se explica como vuestro hijo recién nacido tiene una EHI y se encuentra en la unidad de cuidados intensivos neonatales para recibir tratamiento con hipotermia terapéutica. Es una situación inesperada, difícil y todo sucede muy rápido: el ingreso urgente del bebé, la gravedad de la situación, los procedimientos invasivos, las decisiones, la incertidumbre por el pronóstico y lo que va a suceder…
Con esta Guía queremos allanaros el camino facilitándoos información desde la voz de padres que han vivenciado esta misma situación y han enfrentado momentos, preguntas y dudas similares a las vuestras. La Guía está escrita de forma sencilla y está estructurada en cuatro apartados diferenciados por colores: 
- Las páginas con tonalidad verde ayudan a saber qué le ha ocurrido a mi bebé.
- Las páginas de tonalidad granate facilitan comprender lo que le está ayudando.
- Las páginas de tonalidad naranja permiten entender mejor el presente y el futuro próximo.
- Las páginas de tonalidad azul se muestran las palabras que puedo tener dificultades para entender.

Esta Guía es el resultado del trabajo en equipo de un grupo de profesionales de distintas disciplinas y de las vivencias de madres y padres de recién nacidos con EHI. Esta Guía para madres y padres marcará un antes y después por su forma y su fondo, por su ciencia y su conciencia, por su sentido y su sensibilidad. 

Podéis descargar la Guía para madres y padres de forma gratuita desde la web de GuíaSalud. O bien revisar el contenido en el archivo adjunto.

Y dentro de poco, compartiremos la Guía de Práctica Clínica para profesionales, con todo el contenido científico que nos ha llevado hasta aquí. Y el trabajo y la espera habrá valido la pena.

Guia padres Encefalopatia hipóxico-isquémica_2014 from Javier González de Dios

Neo-Dividencias. A vueltas con el tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿entidad huérfana, adoptada o en acogimiento?

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal constituye una importante causa de morbi-mortalidad en el periodo neonatal y de discapacidad ulterior en el niño. Una proporción significativa de estos neonatos fallecen durante el periodo neonatal o sobreviven con discapacidad. Los neonatos con EHI moderada presentan un riesgo de muerte del 10% y, entre los supervivientes un 30% presentarán discapacidad de gravedad variable, mientras que los RN con EHI grave tienen un riesgo de muerte del 60% y prácticamente la totalidad de los que sobreviven tendrán discapacidad permanente. La EHI contribuye a cerca del 20% del total de niños con parálisis cerebral. La incidencia de la EHI significativa (moderada y grave) en nuestro entorno es aproximadamente de 1 caso por cada 1000 recién nacidos a término o casi término 

Es lógico que se busquen terapias para disminuir la morbi-mortalidad de la EHI, pero también es habitual en esta entidad que la hipótesis beneficiosa de un fármaco no se traslade de la experimentación animal a la práctica clínica en recién nacidos. Y este es un aspecto que es constante en mis 25 años de profesión alrededor de la Neonatología: de ahí, que durante el siglo XX a la EHI se le haya considerado como una entidad huérfana de intervenciones terapéuticas específicas dirigidas a prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a esta agresión perinatal. Y este camino sigue en el siglo XXI, tal como vemos en la reciente revisión sistemática bajo el título de "Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy", nuevamente sin resultados concluyentes. 

Afortunadamente este panorama ha cambiado en los últimos 10 años, al mostrar varios ensayos clínicos que la reducción de la temperatura cerebral de 3-4º C, mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los supervivientes. Este beneficio de la hipotermia neonatal ya se demostró en la revisión sistemática publicada el año 2007: "Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy" y se ha confirmado en posteriores ensayos clínicos multicéntricos de calidad. Y de ello ya dimos buen aviso en este blog hace casi 3 años cuando hablamos por primera vez de la necesidad de un "código hipotermia" para España. 

Hace 5 meses ya comentábamos del inicio de la Guía de práctica clínica (GPC) sobre "Encefalopatía hipóxico-isquemica (EHI) en el recién nacido de edad mayor o igual de 35 semanas". Una GPC necesaria para emitir recomendaciones graduadas por el nivel de evidencia, y que nos proporcione conclusiones para la práctica clínica y también para la investigación. Pues en este último campo también será preciso conocer en donde vale la pena avanzar y en donde no vale la pena insistir.

Mientras llegan los resultados de esta GPC aún en marcha está claro por donde se enfoca el esfuerzo y la investigación: en estudio de los beneficios, complicaciones asociadas, costes y pronóstico final de los recién nacidos con EHI tratados con hipotermia neonatal. Y para prueba un botón: el reciente estudio de Shankaran S y cols publicado en NEJM, con resultados de la hipotermia a los 6-7 años más modestos de lo esperado: "The rate of the combined end point of death or an IQ score of less than 70 at 6 to 7 years of age was lower among children undergoing whole-body hypothermia than among those undergoing usual care, but the differences were not significant. However, hypothermia resulted in lower death rates and did not increase rates of severe disability among survivors". Un conclusión que plantea algunos interrogantes, y deja en el aire una duda: ¿será que la hipotermia neonatal no es tanto como esperábamos...?. Confiemos que la EHI no siga siendo huérfana,... al menos que viva en adopción o acogimiento, pues el tema es bien importante.

Neo-Dividencias. Guía de práctica clínica sobre "Encefalopatía hipóxico-isquémica del recién nacido": una necesidad que se pone en marcha

La Guía de práctica clínica (GPC) sobre "Encefalopatía hipóxico-isquemica (EHI) en el recién nacido de edad mayor o igual de 35 semanas" se pone en marcha como un proyecto de ámbito estatal que se desarrollará a lo largo del año 2012 siguiendo las pautas metodológicas del Programa de GPC del Sistema Nacional de Salud. Esta iniciativa se desarrolla gracias a la colaboración de la Fundació Sant Joan de Déu (FSJD) y l´Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AAIQS), y con el liderazgo de Alfredo García-Alix, neonatólogo con liderazgo en la patología neurológica del recién nacido, gran investigador y mejor amigo.

La foto corresponde a la primera reunión del Grupo Coordinador, reunión en la que neonatólogos, pediatras, enfermeras, documentalistas y asesores técnicos pudimos comprobar la pertinencia de esta GPC (no existe ninguna publicada sobre este tema en ningún repertorio de GPC), así como sus fortalezas (incorporará el sistema GRADE, estudios de coste-efectividad y evaluación cualitativa aplicada a padres y familiares).

Los neonatos con EHI moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. Esta GPC aparece en un momento clave, pues la hipotermia neonatal ha permitido acabar con la "frustración terapéutica" tradicional en la EHI. Hace ya casi 2 años y medio, hablábamos desde este blog de activar el "código hipotermia" (como equivalente al "código ictus" del adulto). Hace 3 meses se publicó un documento esencial: la guía de estándares de la Sociedad Española de Neonatología para su aplicación en la práctica clínica, un artículo que ha servido para activar el Grupo HipoSEN y la puesta en marcha de esta técnica en hospitales de referencia del país.

En esta GPC se pretende integrar y evaluar de manera crítica y sistemática los conocimientos científicos actuales sobre los aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de la EHI. Para mi es un tema muy querido, al que he dedicado muchos años y publicaciones, ya desde los inicios de mi tesis doctoral (hace ahora 20 años). Y, sin embargos, algunos aspectos permanecen en continuo debate, como la propia definición del concepto asfixia perinatal (tal como expongo en el artículo adjunto). La GPC que ahora comienza será una magnífica oportunidad para aplicar "un poco más de ciencia al arte de la medicina" en la EHI. Gracias por esta oportunidad de aprender con un grupo multidisciplinar tan sólido.

Asfixia perinatal definición

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Más guías pediátricas de NICE: estreñimiento e hipotermia para la hipoxia isquémica perinatal

La actividad de NICE es frenética. Hoy damos cuenta de dos nuevas guías de práctica clínica (GPC) que nos conciernen directamente a todos los pediatras.

Los esperanzadores resultados de diversos estudios sobre la eficacia de la hipotermia para prevenir-disminuir el daño cerebral secundario a hipoxia perinatal recomendaban la elaboración de una GPC sobre el tema. Desde ayer, ya la tenemos:

• Therapeutic hypothermia with intracorporeal temperature monitoring for hypoxic perinatal brain injury

Y cambiando radicalmente de tema, NICE ha publicado una GPC sobre una condición que conocemos de sobra todos los pediatras, especialmente los que trabajamos en atención primaria: el estreñimiento, problema que afecta al 5-30% de los niños en algún momento de su vida:

• Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care

Las novedades en el terreno de las GPC, como podemos comprobar, son muchas e incesantes. Por eso os recordamos que podeis localizar, estas y otras guías, a través de nuestro buscador personalizado BuscaGuías, accesible en la sección "buscadores personalizados", pero que también podeis consultar desde aquí:



*La imagen pertenece a la web de NICE.

“Código hipotermia” en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿cuándo activarlo en España?

Los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. La búsqueda de una estrategia neuroprotectora farmacológica (alpurinol, topiramato, sulfato de magnesio, cannabinoides, etc) se prolonga en el tiempo, pero sin conseguir que los resultados alentadores en experimentación animal se confirmen en la clínica humana, lo que ha llevado a la Academia Americana de Pediatría a hablar de “frustración terapéutica”.
Una reciente editorial pone especial énfasis sobre la potencial utilidad de la hipotermia cerebral (HC) moderada (disminuyendo la temperatura cerebral unos 3-4 ºC) en los recién nacidos con EHI significativa iniciada antes de las 6 horas de vida y manteniendo durante 72 horas. Y aboga por su utilización como práctica estándar y no como uso compasivo.
Tres ensayos clínicos son especialmente importantes en el análisis de la HC en la EHI y que analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): uno utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap: 0,82, IC95%: 0,66 a 1,02) y los otros dos hipotermia corporal total (NICHD: 0,72, IC95%: 0,71 a 0,93 y TOBY: 0,86, IC95%: 0,68 a 1,07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la dirección del efecto beneficios es consistente en los tres. El estudio TOBY, el más recientemente publicado, encuentran también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes.
Al menos 4 metanálisis (Edwards y cols, Schulzke y cols, Shah y cols y Jacobs y cols) han analizado la eficacia y seguridad de la HC en la EHI significativa, lo que ha merecido ya una valoración en la revista Evidencias en Pediatría. La dirección de todos estos metanálisis se orienta a las siguientes conclusiones:
-La HC es eficaz en el abordaje de la EHI significativa: es necesario tratar entre 6 y 8 recién nacidos con EHI significativa para prevenir un caso de muerte y/o discapacidad.
-La HC es segura, sin riesgo relevante para el recién nacido siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y calentamiento.
Aunque la prudencia y un adecuado balance beneficios-riesgos-costes son indispensables antes de llevar a cabo un programa de actuación médica, en el caso de la HC ya hay voces que se preguntan ¿cuánta “evidencia” será necesaria para establecer esta recomendación?, o dicho de otra forma, ¿a cuántos neonatos asfícticos les será negada la posibilidad de mejorar su supervivencia y reducir sus secuelas neurológicas por esperar a resultados más consistentes?.
Hace muchos años que se estableció la conviencia de activar un “código ictus” en el adulto afecto de un accidente cerebrovascular. Es hora de plantear un “código hipotermia” en el recién nacido afecto de EHI significativa: dada la infrecuencia de EHI significativa (alrededor del 0,5% de todos los recién nacidos vivos) y la disponibilidad de una estrecha ventana terapéutica (las 6 primeras horas de vida) es necesario que la Sociedad Española de Neonatología coordine un número suficiente de unidades de neonatología de nivel III que proporcionen esta técnica de forma eficaz, segura y eficiente, así como equitativa a los recién nacidos de todos los hospitales de España (a través de un sistema de transporte coordinado y operativo). A priori, es más que previsible que el "código hipotermia" proporcione un adecuado coste-efectividad a la luz de los años de vida ganados y de los años de vida ajustados por calidad en los recién nacidos afectos de EHI significativa.