La Generalitat Valenciana acaba de presentar un protocolo integral diseñado para la transición y el seguimiento a largo plazo de personas que han superado un cáncer infantil. El objetivo principal es establecer un modelo asistencial que identifique de forma temprana posibles efectos secundarios derivados de los tratamientos oncológicos, garantizando una transición coordinada entre la pediatría y la medicina de adultos. La estrategia se apoya en el uso del "Pasaporte del Superviviente" (SurPass), una herramienta digital que recopila el historial clínico y los riesgos específicos de cada paciente para facilitar una atención personalizada. Además, el protocolo involucra a un equipo multidisciplinar que abarca áreas médicas, psicológicas y sociales para mejorar la calidad de vida de los afectados. Finalmente, se busca el empoderamiento del paciente mediante la educación sanitaria y la promoción de hábitos saludables que prevengan complicaciones futuras.
El acceso al documento íntegro de 22 páginas se puede realizar desde este enlace. Pero, dado el interés del tema, queremos profundizar en algunas cuestiones.
a) ¿Cuáles son los objetivos del seguimiento a largo plazo?
La estrategia de seguimiento a largo plazo para supervivientes de cáncer infantil en la Comunitat Valenciana tiene como meta principal que los pacientes lleguen a ser adultos resilientes, activos y autónomos, con una calidad de vida óptima y plenamente integrados en la sociedad.
Para lograrlo, el protocolo establece los siguientes objetivos estratégicos:
• Planificación individualizada: proporcionar un plan de seguimiento adaptado al riesgo específico de secuelas de cada paciente y a las ya existentes.
• Detección y tratamiento precoz: identificar y tratar de forma temprana los efectos tardíos derivados de la enfermedad o el tratamiento oncológico previo.
• Registro de datos: mantener un registro prospectivo y sistemático de los efectos secundarios a largo plazo para mejorar la trazabilidad y calidad del seguimiento.
• Transición asistencial: establecer un protocolo claro para el paso de la atención pediátrica a la Atención Primaria y/o a la medicina del adulto.
• Empoderamiento del paciente: promover hábitos de vida saludables y el autocuidado para la prevención de efectos tardíos, informando sobre los signos y síntomas de alerta.
• Atención integral: elaborar planes individualizados que cubran las necesidades psicológicas, sociales, educativas y laborales del superviviente.
• Formación continuada: contribuir a la formación de especialistas (tanto de hospital como de Atención Primaria), pacientes y sus representantes.
Adicionalmente, el protocolo contempla objetivos docentes y de investigación, que incluyen la realización de sesiones clínicas interdisciplinares y la participación en estudios sobre efectos tardíos y calidad de vida para generar datos que mejoren las estrategias preventivas.
b) ¿Cómo se realiza la transición a la medicina del adulto?
La transición a la medicina del adulto y a la Atención Primaria (AP) es un proceso estructurado que se inicia a partir de los 18 años. Este proceso también se aplica a pacientes que alcanzan la mayoría de edad durante su tratamiento o en el seguimiento de recaídas, tras una valoración inicial en la consulta de seguimiento a largo plazo.
Los pasos clave para realizar esta transición de forma coordinada son:
• Coordinación asistencial: la Consulta de Seguimiento a Largo Plazo (SLP) de Oncología Pediátrica actúa como enlace entre niveles. El oncólogo pediatra y la enfermería gestora de casos coordinan el traspaso con los médicos de familia y otros especialistas de adultos.
• Preparación del alta pediátrica: antes de que el paciente deje la consulta pediátrica, se realizan los siguientes procedimientos: se solicitan las pruebas complementarias correspondientes al próximo periodo de seguimiento; se gestiona una cita en AP para que el médico de familia evalúe los resultados de las pruebas, actualice el informe de secuelas y programe los seguimientos posteriores, se realiza una cita virtual de comprobación desde la consulta de SLP pediátrica para verificar que la transición se ha completado correctamente y recibir feedback de la Atención Primaria.
• Uso del Pasaporte del Superviviente (SurPass): este documento es fundamental en la transición, ya que contiene el resumen del tratamiento, los riesgos específicos individualizados y el plan de seguimiento basado en guías internacionales. El personal de medicina del adulto puede visualizar este plan en la historia clínica electrónica mediante señales de aviso.
• Derivación a especialistas de adultos: si el paciente requiere continuar con el tratamiento o seguimiento de secuelas específicas en servicios hospitalarios de adultos (como Hematología), se realiza una transición de cuidados directa hacia esos servicios siguiendo los protocolos de cada departamento.
• Empoderamiento y autonomía: el proceso busca que el superviviente adquiera progresivamente responsabilidades en el manejo de su salud, promoviendo su autonomía y capacidad para identificar signos de alarma.
Para garantizar la seguridad del paciente, se establecen vías rápidas de derivación con criterios de prioridad oncológica que facilitan la reentrada al hospital en caso de que aparezcan complicaciones.
c) ¿Qué información incluye el Pasaporte del Superviviente (SurPass)?
El SurPass es un documento esencial, entregado en formato impreso o digital al finalizar la primera visita multidisciplinar, que centraliza toda la información clave para el seguimiento del paciente.
Según los protocolos establecidos, este pasaporte incluye la siguiente información detallada:
• Resumen del tratamiento: un historial completo del tratamiento oncológico recibido, que incluye las dosis acumuladas de quimioterapia.
• Estado de salud actual: detalle de las toxicidades y secuelas que presenta el paciente en el momento de la consulta.
• Predisposición genética: información sobre la existencia de posibles síndromes de predisposición genética al cáncer.
• Riesgos y recomendaciones: identificación de riesgos específicos para la salud del individuo y recomendaciones personalizadas para mitigarlos.
• Plan de seguimiento individualizado: un calendario basado en las guías internacionales IGHG y COG que especifica el tipo de pruebas indicadas, las especialidades médicas implicadas y la periodicidad de las revisiones.
• Guía de autocuidado: consejos prácticos sobre estilos de vida saludables, abarcando nutrición, actividad física y salud mental.
• Recursos de contacto: información sobre profesionales de enlace (Oncología Pediátrica y enfermería de casos), así como una lista de signos de alarma y las indicaciones de a dónde acudir en caso de presentar síntomas preocupantes.
Este documento es dinámico, ya que se actualiza periódicamente a medida que se detectan nuevos efectos tardíos o complicaciones relevantes durante el seguimiento, tanto en el hospital como en AP.
d) ¿Cómo influye la predisposición genética en el plan de seguimiento?
La predisposición genética es un factor determinante en la personalización del plan de seguimiento, influyendo tanto en la evaluación inicial como en el diseño de las pruebas y el asesoramiento a la familia.
Según el protocolo, su influencia se manifiesta de las siguientes maneras:
• Reevaluación diagnóstica: durante la primera visita multidisciplinar, se reevalúa la posible existencia de un síndrome de predisposición al cáncer utilizando la información más actualizada disponible sobre la enfermedad de base del paciente y sus antecedentes personales y familiares.
• Derivación a especialistas: en caso de sospecha o confirmación de un síndrome, se activan los circuitos establecidos con las Unidades de Consejo Genético del Departamento de Salud para realizar los estudios pertinentes y ofrecer consejo familiar.
• Plan de seguimiento específico: si existe un síndrome de predisposición, el plan de seguimiento individualizado se adapta para incluir controles específicos. Esto implica definir el tipo de pruebas indicadas, las especialidades médicas involucradas y una periodicidad ajustada a ese riesgo genético particular, siguiendo las guías internacionales.
• Visibilidad en el Pasaporte del Superviviente: la información sobre la existencia de estos síndromes queda registrada de forma explícita en el SurPass. Esto garantiza que cualquier profesional que atienda al paciente en el futuro, ya sea en el hospital o en AP, sea consciente de este riesgo adicional.
Por tanto, la predisposición genética obliga a pasar de un seguimiento estándar basado únicamente en el tratamiento recibido a uno reforzado y específico orientado a la vigilancia de nuevos eventos oncológicos asociados al perfil genético del individuo.
e) ¿Cómo se accede a las Unidades de Consejo Genético?
El acceso a las Unidades de Consejo Genético se gestiona como parte del proceso de evaluación médica durante la primera visita multidisciplinar en el ámbito hospitalario.
El procedimiento se realiza de la siguiente manera:
• Reevaluación inicial: el equipo de pediatría y enfermería especialistas en Oncohematología revisa la historia clínica, los antecedentes personales y familiares, y la información actualizada de la enfermedad de base para detectar posibles síndromes de predisposición al cáncer.
• Activación de circuitos: si se identifica la necesidad de realizar estudios genéticos o de brindar asesoramiento a la familia, se utilizan los circuitos establecidos dentro de cada Departamento de Salud para derivar al paciente a las Unidades de Consejo Genético correspondientes.
• Estudios y consejo: una vez derivado, se llevan a cabo los estudios pertinentes y se ofrece el consejo familiar necesario.
Este proceso asegura que, si existe un riesgo genético, este sea integrado en el Plan de Seguimiento Individualizado y quede debidamente registrado en el SurPass para conocimiento de todos los especialistas involucrados
