Lo que nos dice la IA (Perplexity) de la plataforma Continuum

Dentro de las múltiples herramientas y usos de la inteligencia artificial (IA) vale la pena destacar los asistentes de investigación (ej. Perplexity y GeminiNotebook), pues ayudan a recopilar información, analizarla y organizarla, y pueden generar resúmenes, responder a preguntas complejas y encontrar puntos clave en la información. 

Y en concreto Perplexity ofrece un “motor de respuestas”: un buscador que, en lugar de devolver una lista de enlaces, lee en tiempo real múltiples fuentes de Internet y sintetiza una respuesta a partir de documentos recuperados y con citas numeradas que el usuario puede verificar, lo que la hace especialmente útil para investigación, trabajo académico y periodístico. Y una gran ventaja: tiene menos “alucinaciones” al anclar las respuestas en resultados de búsqueda, por lo reduce la invención de datos frente a asistentes puramente conversacionales.  

Pues bien, a la tarea en Perplexity sobre “háblame de Continuum, la plataforma de formación continuada en línea de la AEP”, esta es su respuesta literal… 

“Continuum es el portal de formación continuada en línea de la Asociación Española de Pediatría (AEP), lanzado oficialmente el 23 de septiembre de 2013 como una «universidad virtual» de pediatría en español, dirigida a pediatras de España y Latinoamérica. Desde su puesta en marcha, ha sido codirigida de forma ininterrumpida por los doctores Javier González de Dios (pediatra hospitalario, neonatólogo, Alicante) y Francisco Hijano Bandera (pediatra de Atención Primaria, Madrid), quienes han liderado su desarrollo tecnológico, pedagógico y de contenidos *. 

1. Origen e historia 

El proyecto nació como idea original en 2012, dentro de la estrategia de la AEP para modernizar y ampliar la oferta de formación continuada más allá de los formatos presenciales tradicionales. Tras aproximadamente 18 meses de trabajo de diseño, coordinación científica y desarrollo técnico con la colaboración de numerosos expertos y comités de la AEP, se inauguró formalmente en septiembre de 2013. Continuum se concibió como una plataforma propia de la AEP, aprovechando el liderazgo científico de sus sociedades de especialidad, sociedades regionales, comités y grupos de trabajo, para ofrecer una formación de calidad, acreditada y alineada con las necesidades reales de los pediatras en ejercicio. 

2. Objetivos 

Los objetivos de Continuum se definieron desde el inicio en dos niveles: 

a) Objetivos generales: crear un portal de formación en español para pediatras que facilite la actualización de conocimientos, la rápida integración de avances médicos en la práctica clínica y el perfeccionamiento profesional, con el fin último de mejorar la atención a la población infanto-juvenil. 

b) Objetivos específicos: 1) impartir una enseñanza innovadora, con enfoques prácticos (learning by doing) y metodologías docentes eficaces para mejorar la competencia profesional; 2) implicar a las subespecialidades, grupos y comités de la AEP en la definición de áreas de conocimiento y competencias específicas; 3) recoger las necesidades formativas de los profesionales para planificar actividades de formación; 4) fomentar la mejora de la actividad asistencial, docente, científica e investigadora, con un portfolio personal que registre las actividades realizadas y pueda servir en el futuro para procesos de recertificación; 5) facilitar la obtención de créditos de formación continuada con validez en toda España para la carrera profesional. 

Un elemento central es que Continuum se basa en el Currículum Global de Educación Pediátrica (Global Pediatric Education Consortium, GPEC), que actúa como «matriz de competencias» y hoja de ruta para los contenidos, siendo España el primer país de la Unión Europea en adoptarlo en una plataforma de estas características. 

3. Modelo formativo y recursos 

Continuum no es solo una plataforma de cursos online; integra múltiples modalidades y recursos: 

a) Actividades individuales: 1) Imagen de la semana: imágenes de enfermedades comunes de presentación poco frecuente para ampliar la experiencia visual; 2) Casos clínicos interactivos: casos reales (atención primaria y hospitalaria) para promover el razonamiento clínico y el diagnóstico diferencial; 3) Novedades bibliográficas: revisión de publicaciones recientes en revistas biomédicas de interés; 4) Artículo destacado: enlaces a artículos relevantes de revistas pediátricas españolas. 

b) Actividades tutorizadas: cursos online de distintas duraciones y créditos, ofertados por sociedades, comités y grupos de la AEP, cubriendo las 39 áreas temáticas del currículo global 

c) Herramientas complementarias: 1) Biblioteca de documentos esenciales (guías, revisiones, protocolos, etc.); 2) Herramientas para la consulta (algoritmos, calculadoras, tablas, vademécum, etc.); 3) Portfolio personal (Mi Continuum) para registrar actividades, créditos y necesidades formativas; 4) Agenda de actividades y presencia en redes sociales como parte de la estrategia Web 2.0; y 5) Preparo Mi Rotación Por (PMRP), una de las joyas de la corona, creada en 2020 (y actualizada en 2024) y cuyo fin se puede sintetizar en estos tres objetivos: disminuir la variabilidad en la formación de los especialistas en formación, asistir a los tutores en su función docente y facilitar el aprendizaje colaborativo y basado en competencias, el entrenamiento reflexivo y la resolución de problemas propios del perfil profesional de cada especialidad pediátrica por la que roten. 

La plataforma está diseñada para ser accesible en cualquier momento y lugar, con funcionalidad optimizada para dispositivos móviles. 

4. Logros e impacto 

Desde sus primeros años, Continuum ha demostrado un alto impacto en la formación pediátrica en español: 

- En 2015, la plataforma ofreció actividades formativas a más de 5.000 pediatras y MIR de todo el mundo, de los cuales el 78,5% eran españoles (aproximadamente el 38% de los pediatras estimados en España en ese momento). En ese mismo año se alcanzaron 732 créditos de formación a través de las actividades ofertadas, una cifra casi cinco veces superior a las 157 horas que se estimaba que los pediatras y MIR españoles dedicaban anualmente a su formación **. 

- En 2016, Continuum recibió el premio MEDES a la Mejor Iniciativa en formación, reconociendo su innovación y alcance como «universidad virtual» de pediatría en español para España y Latinoamérica ***. 

- La plataforma ha mantenido una alta demanda de cursos tanto en España como fuera de ella, consolidándose como un proyecto prioritario para la AEP en los cuatrienios posteriores (2021-25 y más allá). 

La dirección conjunta de Javier González de Dios y Francisco Hijano Bandera ha sido un elemento clave en el éxito de Continuum: 

- Javier González de Dios: pediatra especialista en Neonatología, jefe de Servicio de Pediatría en el Hospital General Universitario de Alicante, doctor en Medicina, con amplia trayectoria en pediatría basada en la evidencia, investigación y proyectos de innovación educativa (como «Cine y Pediatría»). 

- Francisco Hijano Bandera: pediatra de Atención Primaria en Madrid, doctor en Medicina, con formación específica en diseño, gestión y dirección de proyectos de B-Learning, y miembro activo en docencia MIR y formación en pediatría de atención primaria. 

Su combinación de perfiles (hospitalario/atención primaria, evidencia científica/diseño pedagógico digital) ha permitido que Continuum no sea solo un repositorio de contenidos, sino una plataforma con rigor científico, innovación metodológica y orientación competencial. 

La puesta en marcha de Continuum ha significado: 1) un cambio de paradigma en la formación continuada de la AEP, pasando de un modelo predominantemente presencial a uno híbrido y digital, más flexible y accesible; 2) la creación de un espacio común en español para la formación pediátrica de alta calidad, con proyección iberoamericana; 3) un instrumento para la recertificación periódica de competencias, alineado con tendencias europeas e internacionales en educación médica continuada; 4) un reconocimiento del papel de la AEP como líder en formación pediátrica, con una plataforma propia, sostenible y en continua evolución. 

En síntesis, Continuum representa uno de los proyectos más consolidados y estratégicos de la AEP en las últimas décadas, y la dirección sostenida de los Dres. González de Dios e Hijano ha sido fundamental para convertirlo en una referencia de formación pediátrica en línea en el mundo hispanohablante ****.” 

Realmente una respuesta verídica, aunque parcial en algunos aspectos, y que hemos señalado con cuatro marcas en el texto. 

* Aunque la IA indica que los Dres. Javier González de Dios y Franciso Hijano Bandera han codirigido la plataforma Continuum de forma ininterrumpida desde sus inicios hasta la fecha de consulta, cabe decir que no es así y fuimos cesados por la actual Junta Directiva de la AE un 9 de octubre de 2025, fecha esta y posteriores que no olvidaremos. 

** Esta información de uso de la plataforma es de sus inicios, pero el crecimiento ha sido logarítmico, de forma que los datos más actuales disponibles publicados por el nosotros son del periodo 2013-2024  indicaban un total de 22.342 alumnos registrados en la plataforma (el 44% socios de la AEP), 1.118 actividades docentes ofrecidas (con 12.048 competencias asignadas en ellas), 2.351 autores participantes, más de 3 millones de usuarios (40% de España y el 60% de otros países, principalmente Hispanoamérica) y más de 35 millones de páginas vistas. 

*** Otros premios no recogidos por la IA que ha recibido Continuum en este periodo fueron el Premio a las 100 Mejores Ideas de Actualidad Económica (2013) y el Premio de Educación Médica al Mejor Proyecto en la Enseñanza de Posgrado o Formación de Especialistas, otorgado a la herramienta “Preparo mi rotación por” (2022). 

**** Este es el documento generado por IA a la intrahistoria de Continuum destaca a sus codirectores, pero no hubiera sido posible sin el trabajo y amistad de los coordinadores de las distintas secciones a lo largo de estos años (Dres. Manuel Molina Arias, Rosa Pavo García, Manuel Praena Crespo, Alberto García Salido, José María Garrido Pedraz, Rafael Martín Masot, Carlos Ochoa Sangrador, Carmen Villaizán Pérez, Pablo del Villar, Esteban Peiró Molina, Mireya Orío Hernández, Javier Pérez-Lescure Picarzo y Nuria García Sánchez) y al buen hacer de la editorial Lúa Ediciones 3.0. A ellos va dedicado este homenaje, porque ha sido lo mejor del camino… 

Una trayectoria de 14 años apasionante, desde sus orígenes hasta un recambio de rumbo que tuvo lugar hace unos meses. Que la IA genere esta información tan veraz es una gran satisfacción para los que creamos este modelo de formación en Pediatría, lo criamos y lo hicimos andar con éxito. 

Museo de Medicina Dr. Balmis: un nuevo capítulo en la historia de la medicina alicantina

 

Los museos de Medicina son importantes porque convierten la historia sanitaria en una experiencia viva: ayudan a entender cómo han cambiado el diagnóstico, los tratamientos, la relación médico-paciente y la propia idea de salud a lo largo del tiempo. También cumplen una función educativa y social, porque preservan patrimonio científico, reconocen a los profesionales que impulsaron avances médicos y acercan ese legado a estudiantes, investigadores y público general. 

Un museo médico no solo exhibe instrumentos antiguos; también explica cómo se construyó el conocimiento que hoy sostiene la práctica clínica. Eso permite ver la medicina como una disciplina histórica, científica y humana a la vez, marcada por aciertos, errores, innovación y compromiso social. Además, estos museos ayudan a la divulgación sanitaria, fomentan vocaciones y crean memoria colectiva sobre epidemias, hospitales, campañas de salud pública y figuras clave de la medicina. En tiempos de desinformación, su valor es doble: conservan evidencias materiales y ofrecen contexto para interpretar mejor la ciencia médica. 

Y hoy recordamos este hecho porque Alicante acaba de inaugurar el pasado 13 de mayo un nuevo espacio donde la ciencia se mira con nostalgia y la memoria médica se convierte en cultura viva: el MUSEO DE MEDICINA DR. BALMIS y que se encuentra en el Palacio de Congresos del Colegio Oficial de Médicos de Alicante, y que será un puente entre las generaciones de profesionales sanitarios y la ciudadanía. 

Un museo con nombre propio 

El nombre del museo no es casual: alude al alicantino Francisco Javier Balmis, figura histórica de la medicina española, reconocido por su compromiso humanitario y por llevar la vacunación contra la viruela a América en el siglo XVIII. Ese referente simbólico invita a mirar la medicina no solo como conjunto de técnicas, sino como una práctica profundamente social, ética y transformadora. En Alicante, el museo se convierte en un homenaje explícito a esa tradición de servicio y responsabilidad profesional a través de su médico más relevante en la historia. Aquel que llevó adelante la primera Expedición Filantrópica médica de la historia de la humanidad y del que ya hemos hablado en este blog, tanto desde la literatura como desde el cine. Y que, además, este nombre propio que tiene el museo es el mismo que tiene mi hospital, el hospital terciario y de referencia de la provincia de Alicante: el Hospital General Universitario Dr. Balmis.    

Más de 125 años de historia 

El museo se concibe como un recorrido por más de 125 años de historia colegial y de asistencia sanitaria en la provincia. A través de fotografías, documentos, objetos médicos, instrumentos quirúrgicos o piezas de diagnóstico y tratamiento, el visitante puede observar cómo han cambiado los consultorios, los hospitales, los espacios de formación y la propia relación médico‑paciente; y también los libros. Cada vitrina, en realidad, es una pausa en la historia: un momento concreto del esfuerzo por comprender mejor el cuerpo humano y aliviar el sufrimiento. Alrededor de 3.000 piezas custodiadas por el busto del Dr. Balmis a la entrada del museo. 

De la memoria privada al patrimonio común 

Una de las características más valiosas del proyecto es su capacidad de sacar la memoria médica de los archivos privados y trasladarla al ámbito público. El museo reúne piezas cedidas por familias, médicos en activo (es una satisfacción que varios instrumentos de mi práctica clínica estén allí, en representación de los miles de niños y niñas que he cuidado), jubilados y centros sanitarios, conformando un patrimonio que antes solo circulaba en recuerdos personales o en despachos olvidados. Al darles visibilidad, el museo convierte esas historias dispersas en un relato colectivo sobre la construcción de la medicina moderna en la provincia. 

Un espacio para todos 

El Museo de Medicina Dr. Balmis se presenta como un espacio abierto, con entrada libre y gratuita, pensado para estamentos muy diversos: profesionales sanitarios, estudiantes de medicina y ciencias de la salud, familias, investigadores e incluso curiosos que nunca han trabajado en el sector. Esa vocación inclusive refuerza su función divulgativa: más que mostrar instrumentos antiguos, pretende explicar cómo se ha ido avanzando en diagnóstico, tratamiento y prevención, y cómo esas conquistas se han ido incorporando poco a poco a la vida cotidiana de la población. 

Y este logro es gracias al esfuerzo de muchas personas, pero cabe destacar la incomiable labor de casi una década del Prof. Jaime Merino, excatedrático de Medicina Interna de la Universidad Miguel Hernández, quien ha demostrado su tesón para llevarlo adelante. Ahora vienen a mi memoria las muchas llamadas de teléfono que me hizo durante este tiempo, retomando una vez y otra el proyecto.

Un faro en la cultura de la salud 

En un contexto de desinformación sobre temas médicos y de creciente desconfianza en la ciencia, los museos de salud cumplen una labor especialmente relevante. Al mostrar la larga trayectoria de errores, experimentos, debates y avances, ayudan al público a entender que la medicina es una ciencia histórica, en constante construcción, y no un conjunto de verdades absolutas. En este sentido, el Museo de Medicina Dr. Balmis no solo mira al pasado; también ofrece claves para interpretar críticamente el presente de la salud y la atención sanitaria.

El camino a la inteligencia artificial (IA)

Hay un hecho que debemos conocer con claridad: la llamada Inteligencia Artificial (IA) no nos va a quitar el trabajo, pero si nos va a quitar el trabajo otra persona como nosotros pero que sí usa la IA en su vida diaria. Por eso, nos guste más o menos ahora, debemos incorporar la IA en nuestras vida, como ya lo hicimos con los ordenadores o con internet. 

No es fácil entender la IA y utilizar bien las herramientas en aspectos como la docencia o la investigación, cual es mi caso. Estoy realizando cursos y talleres sobre herramientas de IA para esas funciones y no es un camino de rosas. Pero el esfuerzo vale la pena… 

Y por ello vale la pena conocerlo. Y hoy quiero compartir algunas fechas y nombres importantes que han hecho posible este hito. Porque la IA no nació con el ChatGPT, aunque esta herramienta la haya popularizado. Su historia se remonta a la mitad del siglos XIX y ha sido un camino largo y sinuoso, aunque muy acelerado en la última década. Veamos algunas fechas y nombres clave. 

Se dice que fue en 1843 cuando la británica Ada Lovelace, matemática y escritora, escribió el primer programa informático y teorizó sobre lo que podrían hacer los ordenadores, asegurando que no podrían pensar. Ella conoció a otro matemático, Charles Babbage, quien estaba trabajando en una calculadora avanzada a la que llamó como “máquina diferencial”, pero luego se puso a trabajar en una “máquina analítica” que se podía reprogramar.  

Tuvo que pasar un siglo para que otro genio británico, Alan Turing, quien creía que los ordenadores podrían pensar, diseñase en 1950 el Test de Turing para comprobarlo (lo llamó “the imitation game” y constaba de dos personas y una máquina) y que tardó más de siete décadas en superarse (con ChatGPT y otros). Su vida se ha llevado a la literatura y al cine, con Descifrando Enigma (The Imitation Game, Morten Tyldum, 2014) como más significativa. Para llegar allí cabe citar su artículo de 1936 “On Computable Numbers” para comenzar a hablar de la arquitectura de los ordenadores binarios que funcionan hasta el día de hoy, y que se le llamó la Máquina de Turing.  

En 1956 es la primera vez que se usa el término Inteligencia Artificial, y se debe al pionero informático estadounidense John McCarthy en un conferencia en el Darmouth College a sus colegas. Además creó el lenguaje LISP (familia de lenguajes de programación de computadora de tipo multiparadigma) para desarrollar IA e impulsó su desarrollo. Y, por todo ello, fue reconocido con el Premio Turing en 1971 y tiempo después funda el Departamento de IA de la Universidad de Standford.  

Aquí comenzó la primera carrera por la IA. Y en 1958, el psicólogo estadounidense Frank Rosenblatt creó la primera neurona artificial (computadora conocida como perceptrón), el cual es un modelo matemático que recrea el funcionamiento de una neurona biológica. En ese mismo año, Alex Bernstein creó el primer programa de ordenador capaz de jugar al ajedrez (pero en la demo, tras la primera jugada del humano el ordenador dijo “me rindo”, lo que hablaba de que había mucho que mejorar). Y en 1966, el profesor de informática de origen alemán Joseph Weizenbaum creó el primer chatbot de la historia llamado ELIZA y que se comportaba como un terapeuta psicólogo. Pero no era IA, sino una lista de parámetros para responder.   

Luego llegan las décadas de los 70 y 80 que vienen a definirse como el “invierno de la IA”, pues después de un inicio eufórico, la IA se detuvo y e incluso aparecieron opositores. Las promesas eran muchas, el coste elevado, así que los gobiernos cerraron el presupuesto en este campo y ello con el Informe Lighthill del año 1973. En ese espacio Geoffrey Hinton define el concepto de redes neuronales profundas (o multicapa) en 1986, de manera que cada capa resuelve una tarea específica y, al juntarlas, podían resolver tareas complejas. 

Hay un despunte en 1997 con Deep Blue, la primera computadora (de IBM) que derrotó a un campeón del mundo de ajedrez como Gary Kasparov (aunque no era totalmente IA y realmente había una persona detrás que apoyaba a la máquina). Pero lo cierto es que entre 1986 y 2006 llega el "segundo invierno de la IA", pues atenazaba el problema del "desvanecimiento de gradiente" y hubo d esperar dos décadas para resolverse. 

En 2006 resurge la IA cuando Geoffrey Hinton y su equipo resuleven ese "desvanecimiento de gradiente" y es así que saltamos al 2011, cuando aparece Watson, otra supercomputadora creada por IBM que fue capaz de vencer en el juego Jeopardy, y eso implicaba entender dobles sentidos y juegos de palabras.  Y todo esto nos lleva al boom de la IA. Y que comienza con Siri en 2011, el primer asistente con IA con voz que Apple lanza dentro de los iPhone y que enciende la alarma de sus competidores, por lo que en 2012 sale Google Now y en 2014 Alexa. Pero la IA de estos asistentes de voz era muy básico. Tras ese pistoletazo de salida, Google (que tiene Android) entró en pánico y como respuesta en 2014 hace su inversión más importante en IA y compra Deepmind (que se suma al Google Brain que ya tenían) para posicionarse como líder mundial de la IA. 

En 2015, el magnate sudafricano Elon Musk (ahora ya en el nuevo gobierno de Donald Trump) y el programador y bloguero estadounidense Sam Altman fundan OpenAI como respuesta a Google. En realidad es un laboratorio de investigación de inteligencia artificial que lo crean con la intención de entregar la IA al beneficio de la humanidad y sin fines de lucro. Y aquí comienzan a reclutar a los mejores, que habitualmente estaban en Google, para lo que Musk tuvo que desembolsar mucho dinero para traerse a genios como el informático israelí-canadiense, nacido en Rusia, Ilya Sustkever. Pero lo cierto es que los avances no fueron inicialmente los deseados…    

Fue en 2017 cuando ingenieros de Google publican el artículo “Attention is all you need”, que viene a decir que lo que necesitan mejorar los científicos de IA no es la memoria, sino la atención, por lo que se introduce la arquitectura Transformer, algo revolucionario y gracias a la cual tenemos la IA generativa. Y es cuando los de OpenAI aprovechan la enseñanza del artículo y crean GPT (Generative Pre-trained Transformer) en su primera versión (GPT-1). Ahí es cuando Elon Musk vio margen de negocio y quisó fusionar OpenAI con Tesla, pero aquello acabó como el rosario de la aurora con Sam Altman. Así que Musk se fue y se llevó el dinero, pero Altman recurre entonces a Miscrosoft, quien invierte 1000 millones de dólares luego de que Musk les dejara sin fondos, y crearon GPT-2 y GPT-3.  

Ya en el año 2021 es cuando Google presenta LaMDA (Language Model for Dialogue Applications), un modelo de lenguaje que puede conversar e inventar historias, por lo que el ingeniero Blake Leomine llegó a decir que tenía vida y conciencia. Pero nunca lo sacó al público. Y de aquí llegamos al punto crítico, ese 30 de noviembre de 2022 (se van a cumplir ahora solo dos años) en el que OpenAI lanza un chatbot experimental basado en GPT 3.5 sin estar seguros de qué pasaría. Y lo que pasó es que el mundo cambió para siempre con ChatGPT…y el test de Alan Turing había sido superado con creces y para siempre. Decir que ya se había desarrolla antes el chatbol Claude, pero no se lanzó en su momento como ChatGPT, que no esperó a su versión 4 y lanzó la 3.5. 

Y lo que ha pasado en estos dos años ya lo conocemos mejor, con esa lucha de posicionamiento entre Google (Gemini), Facebook (MetaAI) y Apple (Apple Intelligence), donde todos dicen superar a los demás. Y ahí se anda en la carrera a la AGI (Artificial General Intelligence) y sus intereses comerciales. 

Destacar que el Premio de Física 2024 se ha concedido al físico estadounidense John Hopfield y al científico computacional británico Geoffrey Hinton por poner las bases de la inteligencia artificial, “padrinos” del aprendizaje de máquinas con redes neuronales artificiales. Un premio que desató la polémica entre los científicos, pues para muchos la IA no es física, más bien una cuestión matemática o  de ingeniería. Pero esa es otra batalla… 

La atención de la infancia en la sanidad rural

 

En nuestro post previo realizábamos un homenaje al médico rural y ello en base a una exposición que forma parte de un museo monográfico al respecto situado en el pequeño pueblo orensano de Maceda. Dentro de la nutrida información de esta exposición, quiero rescatar ésta sobre cómo era la atención sanitaria de los niños y niñas en aquel medio rural. Y me basaré en el texto de Roberto Fernández Álvarez, médico y escritor de Orense. 

En el medio rural, las condiciones higiénicas, nutricionales y sanitarias en que se desenvolvía la vida del niño eran claros determinantes de la salud y poco podía hacer el médico rural para intervenir, más allá de denunciar la demora en la atención y la pobreza. 

Un imponderable al que se enfrentó el médico del pueblo fue la nutrición infantil defectuosa. La lactancia no fue la única especificidad nutricional y se llevó a cabo en condiciones subóptimas. Si no se podía amamantar se usaba leche de vaca, a menudo sin hervir. A mediados del siglo XX, quienes podían permitírselo recurrían a leche condensada o fórmula, de la que el Pelargón era muy popular. Pero pronto el niño como la misma dieta "vegetariana obligatoria" que el adulto, hipocalórica, baja en pescado y carente de contenido proteico. 

Las condiciones de vida no eran buenas: casas oscuras, mal ventiladas, alrededor de animales como fuente de enfermedades y abundantes infestaciones de sarna, pulgas, piojos y chinches. Cohabitación con heces y detritos, donde aguardaban la fiebre tifoidea, la hepatitis o la disentería; proximidad al fuego de la chimenea, que a menudo incendiaba la ropa de los niños. 

Y cuando aparecía la enfermedad, se demoraba la notificación al médico, porque se recurría primero a la medicina casera y popular o de los ritos religiosos. El médico rural combatió, en una lucha desigual, prácticas ineficaces y iatrogénicas: llevar al recién nacido ictérico a la orilla de un río, frotar con una "mano de topo" la barriga del lactante que sufre cólicos, colocar monedas en el muñón del cordón umbilical, etc. 

Hasta la década de 1940, las enfermedades infantiles se trataban con poco más que resignación. Enfermedades que ahora parecen cuentos de hadas, como el sarampión, la difteria o la tos ferina, mermaban la población infantil cada vez que había una epidemia. Todos los médicos de la época vieron morir a algún niño en sus manos marcadas con las "flores de la muerte" que caracterizaban la meningitis bacteriana. Hubo muchos niños que tropezaron con el virus de la polio y nunca volvieron a caminar correctamente. 

Hasta esos días, la principal misión pediátrica del médico rural era preventiva, especialmente en inspecciones escolares y vacunación contra la viruela, pero esta tarea tampoco fue fácil: hubo problemas en la provisión de la vacuna, problemas de conservación de la linfa vacunal, absentismo escolar o "antivacunas", arraigado en una población muy unida que seguía considerando las epidemias como un diseño de la providencia o de un castigo divino. 

En este contexto, la mortalidad infantil no comenzó a descender hasta bien entrado el siglo XX, y muy lentamente. El dedo acusador de este genocidio no apuntaba a los verdaderos perpetradores, sino a las "malas madres": aquellas cuyos hijos morían de enfermedades prevenibles. 

Lo cierto es que el desfile de ataúdes blancos era común en nuestros pueblos y la sociedad rural normalizaba la muerte de niños, médicos y familiares compartían tanto el dolor como la resignación. Se aceptó que la muerte era preferible a un futuro de improductividad y dependencia, en el cálculo reproductivo se descontó la disminución de parte de la descendencia. Tampoco faltó el humor amargo, y es así como el médico Xosé Gurriarán escribió en 1935 la siguiente estrofa satírica: 

"Mueren niños a granel 

mientras riñen los pediatras. 

¡Bien merece un cartel! 

"antes de que anden a gatas 

mueren más niños que ratas". 

Porque conocer el pasado es el primer paso para apreciar el presente y tener esperanza en el futuro, vale la pena leer estos aspectos de la atención de la infancia en la sanidad rural para entender el cambio en menos de un siglo. Aunque ahora el problema de España (la rural y la no rural) no es que mueran niños, sino que no nacen... y baste leer este titular de prensa de esta misma semana.

Homenaje al médico rural

 

En el Complejo Residencial Pérez Mateos en San Juan de Alicante (por todos conocidos como Previsión Sanitaria) me he encontrado con una exposición, que bien merece ser destacada. Es una exposición sobre la Medicina Rural y que tiene su fundamento en el Museo del Médico Rural que se ha creado en la localidad orensana de Maceda, gracias a la dedicación del Dr. José Manuel Lage Parente, médico rural en esta zona y que durante décadas ha recopilado información y recabado objetos de dichos médicos, destacando así la enorme valía de estos «héroes», y del aprecio por parte de sus pacientes difícil de expresar, siendo las más habituales: que fueron los médicos de los pobres y que su labor era sumamente humanitaria, en tiempos en los que la pobreza era una bandera en la zona rural, y su labor de dinamizadores en su entorno fue esencial. Y es que vale la pena recopilar brevemente la Historia de la Sanidad Rural que en este mismo museo se expone... 

Desde la llegada de la medicina científica al medio rural , se pueden identificar tres niveles clásicos de asistencia. Por una parte está el campesino medio, cuya economía es de subsistencia y, a menudo, paga al médico con iguala: un abono a los servicios médicos a cambio de un pago anual en especie o una escasa cuantía de dinero. En el estrato superior se encuentra el labrador acomodado, con extensas propiedades agrarias que cultiva mediante criados en en régimen de parcería; este puede permitirse el pago en metálico, obteniendo a menudo unos servicios de mayor calidad que los del igualado. En el otro extremo está el pobre de solemnidad que, carentes de tierras, trabaja las ajenas a cambio de una parte del cultivo; este carecerá de asistencia sanitaria o acudirá a los "menciñeiros" populares hasta mediados del siglo XIX, cuando se crea la Beneficiencia Municipal: en ese momento, los médicos rurales pasan a recibir una asignación fija de los ayuntamientos por atender a los pobres. 

Para ser beneficiario de los servicios gratuitos de la Beneficiencia tenían que darse dos condiciones: que el usuario careciera absolutamente de medios y que el sector público tuviera liquidez para atender la demanda. Si así era, los consistorios financiaban la "triada asistencial de la miseria": médico, botica y entierro. Pero los padrones de indigentes se recortaban al ir dejando fuera a los pobres de hecho y no de derecho, o incluyendo a quien, aunque no fueran "económicamente" débiles, contaban con el favor de los caciques. Por eso, el médico rural se vería forzado a atender gratuitamente a las numerosas personas que, sufriendo precariedad, no figuraban en la lista. 

La suscripción periódica a los servicios médicos (igualas) se llamó popularmente también acuerdo (avenencia, contrato) denominación del impuesto que se pagaba a los curas de las aldeas. La fórmula de los acuerdos, una anticipación del aseguramiento de salud, resultaba onerosa para el médico, que por una cantidad de valor muy modesto podía dar sus servicios a muchos y muy dispersos hogares, compuestos de familias numerosas. Tampoco era óptimo para el paciente porque muchas prestaciones quedaban excluidas de la iguala y debían costearse aparte. 

En la Segunda República tiene lugar un desarrollo normativo relevante (seguro de maternidad, seguro de accidentes laborales, creación del Ministerio de Sanidad, etc.) que se detiene en la posguerra, hasta la creación en 1942 del Seguro Obligatorio de Enfermedad. Fue este un hito importante que, con todo, tiene un impacto modesto en el medio rural: los obreros que disfrutan de cobertura son escasos, pues apenas hay empresas empleadoras y, las pocas que hay, tienden a no asegurar a los trabajadores. 

En 1963, la Ley de bases de la Seguridad Social cambia el paisaje sanitario español, con la construcción de colosales residencias (que dejan atrás la estigmatizada denominación de hospital, que se asociaba a penuria y muerte), ciudades sanitarias y centros de especialidades. Las villas provincianas se pueblan de grandes ambulatorios, donde los médicos ya trabajan en calidad de funcionarios estatales, emancipados del vasallaje de los alcaldes. Pero en la segunda mitad del siglo XX se define la larga lista de obligaciones del médico rural, como "permanecer de servicio las 24 horas del día y los 365 días del año, prestar asistencia médico-quirúrgica a los enfermos incluidos en el Padrón de Beneficencia Municipal gratuita, prevenir la salud pública, vacunaciones, verificar defunciones, sustitución al Forense, reconocimiento de quintos, inspección escolar y de establecimientos públicos, declaraciones de enfermedades obligatorias, asistencia a Guardia Civil y mutilados etc.". Como señala el propio doctor Lage, "un multiusos a precio de ganga" y con situaciones especialmente definitorias de su labor como los partos ("empiezan a ser hospitalarios en la década de los años setenta"), la atención a la infancia ("hasta la década de 1940, las enfermedades infantiles se trataban con poco más que resignación") o los particulares medios de transporte del médico (en la primera mitad del siglo el uso de la caballería hacía que se hablara de una "medicina montada", luego sustituida por la bicicleta, la moto y, ya en los 60, el coche). Ni que decir tiene que "estos héroes silenciosos, auténticos artesanos de su oficio, con pocos medios diagnósticos y terapéuticos a su alcance, contribuyeron a aumentar la longevidad pasando de 42 años a principio de siglo a 82 en la actualidad, y situar a nuestra sanidad en primera fila del ranking mundial". 

Pero el auténtico efecto ascensor en la financiación sanitaria rural no ocurre hasta 1972. A partir de este año se va implantando el llamado régimen agrario, que amplia la cobertura sanitaria a las trabajadores del campo. La reticencia inicial del médico rural pronto se diluye: el aumento en progresión aritmética del número de asegurados se ve generosamente compensado por el incremento en progresión geométrica de las retribuciones. La palabra para definir este fenómeno es reveladora: un maná. Cierto que la alegría de los facultativos duró poco: los salarios se corrigen luego a la baja y el médico rural se funcionariza indefinidamente. 

Lo demás es historia reciente. La creación del Sistema Nacional de Salud en 1986 trae consigo (con secular retraso) sanidad para todos y que, en los años 90, con el Pacto de Toledo, se va a financiar con impuestos y no con aportaciones de los trabajadores. En estas fechas, las aldeas están aún dotándose de las infraestructuras básicas: carreteras, teléfonos, saneamientos. También nuevos y (a menudo) esperpénticos centros de salud; pero ya era tarde: la amputación demográfica estaba hecha. La golondrina del porvenir ya había volado. 

Y es así como Maceda, un pequeña población de menos de 3.000 habitantes, puede presumir de albergar un museo en homenaje a la Medicina Rural, peculiar y novedoso museo que contiene más de 800 piezas catalogadas que utilizaba con frecuencia el médico rural. El museo está organizado en nueve salas temáticas: 1. Consulta médica; 2. Electrología; 3. Radiología; 4. Sala revelado; 5. Laboratorio; 6: Esterilización; 7. Sala de exploraciones; 8. Bibioteca; 9. Sala de instrumental. Un merecido homenaje al médico rural.

Epidemias y pandemias, un viaje de Hipócrates a Hollywood

 

La insólita pandemia del nuevo coronavirus nos cambió muchas cosas y nos robó otras muchas más. En estas circunstancias, conocer las epidemias y pandemias a lo largo de la historia de la humanidad nos dejará algunas lecciones. Durante los años 2020 y 2021 pude desarrollar diferentes ponencias alrededor de este tema en diferentes congresos internacionales con la Sociedad Chilena de Pediatría, con la Sociedad de Pediatría Dominicana y con la Sociedad de Pediatría de Nuevo León (México). En ellas planteaba revisar las diferencias entre la realidad y la ficción, y la visión que el séptimo arte nos ha devuelto sobre este tema. 

Una mirada desde la Historia, Medicina y Ciencia por una lado, y una mirada desde el Cine por otro. En su momento compartía esta ponencia en una entrada del blog de hace ya nueve meses. Pues bien, hoy presentamos ya el artículo publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria, una muy querida publicación biomédica que siempre acoge con cariño los artículos que vinculan ciencia y arte, pediatría y cine.  Os dejamos debajo el artículo íntegro, bajo el título de "Epidemias y pandemias, un viaje de Hipócrates a Hollywood", así como su enlace a la revista. 

Pero os resumimos las principales conclusiones de este artículo. 

La Historia de la Medicina y los acontecimientos alrededor de las epidemias y pandemias deben servir para aprender de experiencias previas en momentos tan complicados. Las diez mayores pandemias de la Historia anteriores a la COVID-19 nos han dejado una serie de lecciones con cuatro protagonistas: al principio, Yersinia pestis, y luego tres virus (viruela, gripe y coronavirus). 

El cine nos permite el paso de la realidad a la ficción, y lo confirmamos al revisar veintisiete películas sobre epidemias y pandemias a lo largo de la historia del séptimo arte. De ellas, cabe "prescribir" seis películas argumentales: El doctor Arrowshmith (John Ford, 1931), Philadelphia (Jonathan Demme, 1993), Estallido (Wolfgang Petersen, 1995), 22 ángeles (Miguel Bardem, 2016), 93 días (Steve Gukas, 2016) y, especialmente, Contagio (Steven Soderbergh, 2011). 

En este viaje de Hipócrates a Hollywood (de la ciencia al arte), en el entorno de las epidemias y las pandemias, es posible adquirir algunas enseñanzas: 1) la historia nos demuestra dos realidades pasadas de las epidemias y pandemias: su gravedad y su recurrencia en el tiempo; 2) el cine nos revela dos supuestos futuros de las epidemias y las pandemias: su visión apocalíptica y su limitada positividad al ser reflejadas en la gran pantalla. De este modo, el cine actúa como una vacuna, pues nos expone en pequeñas dosis repetidas frente a las emociones y reflexiones que nos provocan las epidemias y pandemias; y ello con el fin de ganar en conocimiento, prudencia y resiliencia frente a esas entidades.

 

Epidemias y pandemias, una historia de cine

 

El Mundo está viviendo una situación insólita con la pandemia por COVID-19, que se desarrolla en tiempo real en cada ciudad y en cada país: algo insólito cuando la “infodemia” se suma a la epidemia. Países sometidos a cuarentenas y confinamientos durante el año 2020 por las escalofriantes cifras sobre contagiados, enfermos y fallecidos, y desde el inicio de este año 2021 inmersos en una carrera sin precedentes por la vacunación frente al SARS-CoV-2. Unas cifras que quedan desactualizadas desde el momento que se publican, pero que en noviembre de 2021 alcanzan un total de 248 millones de infectados en el mundo (de los que quedan activos más de 18 millones) y que han provocado más de 5 millones de fallecimientos (un 2% del total). Y en estos momentos ya se han vacunado más de 3.900 millones de personas en el mundo, es decir, la mitad de la población (si bien con una gran desigualdad entre países y continentes). Una pandemia sin precedentes donde los grandes avances de la ciencia y la organización de los sistemas sanitarios y la sociedad han vencido a las “fake news” y a las teorías conspiranoicas. 

En estas circunstancias, conocer las epidemias y pandemias a lo largo de la historia de la humanidad nos dejará algunas lecciones. Así como revisar las diferencias entre la realidad y la ficción, y la visión que el séptimo arte nos ha devuelto sobre este tema. Una mirada desde la Historia, Medicina y Ciencia por una lado, y una mirada desde el Cine por otro. Y es así, que con este contexto y durante los años 2020 y 2021, he podido desarrollar tres ponencias alrededor de este tema en diferentes congresos internacionales con la Sociedad Chilena de Pediatría, con la Sociedad de Pediatría Dominicana y con la Sociedad de Pediatría de Nuevo León (México). Os dejamos esta presentación y sus principales lecciones aprendidas. 

a) Lecciones aprendidas desde la Historia 

• Tras revisar el “top ten” de pandemias en la Historia antes de llegar a la COVID-19, comprobamos que es un hecho que se repite en el tiempo, con cuatro claros protagonistas: al principio Yersinia pestis, y luego tres virus (viruela, gripe y coronavirus, el nuevo, el anterior y los que puedan surgir). 

• En resumen, la Historia y las historias deben servir para aprender algo y no cometer los mismos errores en estos momentos tan complicados que vivimos. Dejemos que la ciencia, la medicina y la historia sean las que guíen los pasos a seguir, y que sean los científicos, médicos e historiadores los que marquen la adopción de las pautas a seguir, basadas en los datos y no en las ideologías, en la prudencia pero no el miedo. Y los que se autoproclamen como científicos, médicos e historiadores sin serlo, absténgase de opinar dogmáticamente para evitar más confusión. 

b) Lecciones aprendidas desde el Cine: 

• La infectología, las epidemias y pandemias son un tema recurrente en el séptimo arte. Y a la mayoría de las películas les precede una novela de éxito. 

• La mayoría de las pandemias son víricas (virus de la rabia, de la gripe, varicela o no filiado) y se sitúan muchas en el primer cuarto del siglo XXI, casi como una premonición de nuestra situación actual y principalmente en tres países (Estados Unidos, Reino Unido y Corea del Sur). 

• Las pandemias asolan las ciudades y, en ocasiones, transforman a las personas en zombis, vampiros o con funciones sensoriales y mentales alteradas. 

• Casi todas las películas plantean un futuro desolador, caótico y con escasos motivos para la esperanza. 

• De las películas analizadas, considero que seis de ellas son películas argumentales en este tema por su valor y enseñanzas alrededor de las epidemias y pandemias: 

- El doctor Arrowsmith (1931) 

- Philadelphia (1993) 

- Estallido (1995) 

- 22 ángeles (2016) 

- 93 días (2016) 

- … y especialmente Contagio (2011)

• La película Contagio debe prescribirse a estudiantes, sanitarios y también a la población, porque plantea los siguientes debates: 

- El proceso científico para caracterizar un nuevo patógeno. 

- Los mecanismos de transmisión de una pandemia. 

- La ética personal y profesional ante una amenaza existencial. 

- Las fortalezas y limitaciones de las respuesta de la salud pública. 

- Los factores que llevan al pánico de masas y al colapso de orden social. 

• La ficción del séptimo arte es como un entrenamiento sentimental en bajas dosis. Quizás un lugar para tomar conciencia, aunque no siempre el enfoque sea el adecuado. 

En este viaje de Hipócrates a Hollywood (de la ciencia al arte) en el entorno de las epidemias y las pandemias, es posible adquirir algunas enseñanzas: 1) la Historia nos demuestra dos realidades pasadas de las epidemias y pandemias: su gravedad y su recurrencia en el tiempo; 2) el Cine nos revela dos supuestos futuros de las epidemias y las pandemias: su visión apocalíptica y su limitada positividad al ser reflejadas en la gran pantalla. De este modo, el cine actúa como una vacuna, pues nos expone en pequeñas dosis repetidas frente a las emociones y reflexiones que nos provocan las epidemias y pandemias; y ello con el fin de ganar en conocimiento, prudencia y resiliencia frente a esas entidades.

 

Epidemias y pandemias, un viaje de Hipócrates a Hollywood de Javier González de Dios

100 años de Enfermedades Raras del Metabolismo: ¿qué hemos aprendido?

Hace 5 meses comentamos en este blog el interés del libro "Entendiendo las metabolopatías. Una guía sencilla con ejemplos", con autoría del Dr. Isidro Vitoria Miñana, responsable de la Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital La Fe (Valencia).  Complementario a este libro hoy compartimos la sesión que el pasado 2 de marzo, como conmemoración del Día de las Enfermedades Raras, se emitió desde la Ciutat de les Arts i les Ciències de Valencia en formato virtual, bajo el título de “100 años de Enfermedades Raras del Metabolismo ¿Qué hemos aprendido?”. 

Un formato sencillo para un tema complejo, una forma agradable para entender las metabolopatías, incluyendo las vías metabólicas, las consecuencias del déficit enzimático, la genética o las pautas de tratamiento, pero también su historia. Con historia e historias, algunas de cine… 

En esta conferencia se abordan tanto las entidades más frecuentes de los errores innatos del metabolismo intermediario (fenilcetonuria, acidemia glutárica tipo I, trastornos del ciclo de la urea, galactosemia,…) como de los errores innatos del metabolismo de organelas celulares (adreunoleucodistrofia, mucopolisacaridosis,...). 

Os dejamos abajo la conferencia completa. 

Y también os dejamos tres historias de cine que el propio autor tiene la deferencia de citar en su ponencia: 

- La adrenoleucodistrofia en El aceite de la vida (George Miller, 1992)  

- La mucopolisacaridosis tipo IV (síndrome de Morquio) en El inolvidable Simon Birch (Mark Steven Johnson, 1998)  

- La glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe) en Medidas extraordinarias (Tom Vaughan, 2009).

Nos quedamos con tres ideas esenciales de la ponencia: 

1) Dar a conocer las metabolopatías como enfermedades raras, porque solo lo conocido deja de ser raro. 

2) Ofrecer apuntes históricos sobre las metabolopatías, porque solo avanzamos si conocemos nuestro pasado. 

3) Reconocer que detrás de una enfermedad rara hay una persona normal, y detrás de cada persona hay una familia.

 

Lo que hemos aprendido (y nos queda por aprender) de la COVID-19 en la infancia

 

En el mes de abril pude participar en dos encuentros virtuales coordinados desde la división de Pediatría del Hospital Ángeles Puebla (Puebla, México) bajo el título de "Manejo del paciente pediátrico con COVID-19: desde su casa hasta UTIP (Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica)". En el primer encuentro se apuntaron alrededor de 300 asistentes y el segundo se superaron los 6.000.  En este encuentro se me encargó abordar los aspectos clínicos y diagnósticos y se fundamentaron en 20 preguntas concretas y 20 respuestas claras. Y con una importante consideración: las respuestas no son opiniones personales, sino fruto de la mejor evidencia científica disponible hasta el día de hoy, procedente de las principales organizaciones internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerios de Sanidad), así como de las principales sociedades científicas, con especial consideración de la Asociación Española de Pediatría y sus sociedades científicas. 

Cinco meses después he sido invitado a participar en el XVII Congreso Internacional de Pediatría desde Mérida (Yucatán, México) y ya con un abordaje integral de la enfermedad. Y las 20 preguntas se convirtieron en 55, y el subtítulo pasó a ser “preguntas concretas, respuestas claras, dudas razonables”. Y estas seguirán siendo las predominantes, bajo tres premisas propias de esta enfermedad: 1) Aprendemos de la COVID-19 sobre la marcha: y las prisas no son buenas consejeras; 2) La obsolescencia de conocimientos está a la orden del día en este tema: lo que creemos saber hoy, puede que no valga para mañana; 3) En la COVID-19 hay mucho “ruido” informativo y poca “melodía” científica: aunque hay demasiada información y muchos estudios, la calidad de la evidencia es débil. 

Y estos son los temas tratados, que podéis revisar en este enlace, y que también se puede revisar en la presentación adjunta al final. Un total de 55 preguntas en siete apartados. 

I. HISTORIA e historias alrededor de las epidemias y pandemias 

1. ¿Cómo ha evoluciona la historia de las epidemias y pandemias? 

2. ¿Cuáles son las principales pandemias en la Historia? 

3. ¿Cuáles son las fases técnicas de una epidemia? 

4. ¿Cuáles son las oleadas (y resacas) de una pandemia? 

5. ¿Cuáles son las fases emocionales del confinamiento? 

6. ¿Por qué aparecen las teorías conspiranoicas? 

7. COVID-19 y teorías conspiranoicas: ¿the never ending story? 

II. EPIDEMIOLOGÍA 

8. ¿Cuál es el origen del nuevo coronavirus? 

9. ¿Cuál es la situación global en el mundo? 

10. ¿Cuál es la situación global en España? 

11. ¿Cómo transmite la enfermedad COVID-19 la infancia? 

12. ¿Cuál es la situación en la población pediátrica? 

III. CLÍNICA

13. ¿Cómo es la enfermedad COVID-19 en la infancia? 

14. ¿Por qué COVID-19 es más leve en la infancia? 

15. ¿Cuáles son los grupos de riesgo en la infancia? 

16. ¿Qué es el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico? 

17. ¿Cuáles son los criterios de ingreso en Pediatría? 

18. ¿Cuáles son los criterios de alerta analítica? 

19. ¿Cómo organizar Urgencias de Pediatría en la pandemia? 

20. ¿Cómo adaptar el Calendario vacunal en tiempo de pandemia? 

21. ¿Qué conocemos del COVID-19 durante el embarazo? 

22. ¿Cómo se trasmite COVID-19 en recién nacidos? 

23. ¿Cómo se maneja el RN en caso de madre con sospecha COVID-19? 

24. ¿Es posible continuar lactancia materna en puérpera COVID-19? 

25. ¿Medicaciones frente COVID-19 en embarazo y lactancia? 

26. ¿Qué hacer en COVID-19 con pacientes inmunodeprimidos? 

27. ¿Qué hacer en COVID-19 con pacientes oncológicos? 

28. ¿Qué hacer en COVID-19 con pacientes asmáticos? 

29. ¿Qué hacer en COVID-19 con pacientes alérgicos? 

30. ¿Qué hacer en COVID-19 con pacientes cardiópatas? 

31. ¿Qué hacer en COVID-19 con pacientes diabéticos? 

32. ¿Qué hacer en COVID-19 en pacientes reumatológicos? 

33. ¿Qué hacer en COVID-19 en pacientes nefrópatas? 

IV. DIAGNÓSTICO  

34. ¿Qué pruebas microbiológicas disponemos frente COVID-19? 

35. ¿Cuál es la rentabilidad de las tres pruebas serológicas? 

36. ¿Cuál es el valor de las pruebas virológicas en cada situación? 

37. ¿Cuándo y cómo utilizar las pruebas virológicas? 

38. ¿Qué pruebas diagnósticas pedir en Urgencias? 

39. ¿Cuál es la interpretación de las pruebas virológicas? 

40. ¿Podemos proclamar el "test, test, test" sin más…? 

41. Algoritmo diagnóstico en sintomáticos 

42. Algoritmo diagnóstico en contactos asintomáticos 

43. Algoritmo en cribados 

V. TRATAMIENTO 

44. ¿Cuáles son los puntos clave del tratamiento en COVID-19? 

45. ¿Cuáles son las tres fases teóricas de la enfermedad? 

46. ¿Cuáles son las estrategias de tratamiento? 

47. ¿Cuáles son los protocolos de tratamiento utilizados? 

48. ¿Qué puntos de interés considerar en tratamiento pediátrico? 

VI. PREVENCIÓN

49. ¿Cómo planificar la actividad asistencial en la era COVID-19? 

50. ¿Cuáles son las etapas de asistencia segura en Pediatría? 

51. ¿Cómo aplicar estas etapas en Atención Pediatría? 

52. ¿Qué EPI utilizar en la revisión de un paciente? 

VII. VACUNACIÓN

53. ¿Cuáles son los requisitos de la vacuna frente SARS-CoV-2? 

54. ¿Cuántos proyectos de vacuna hay frente SARS-CoV-2? 

55. ¿Qué tipos de vacuna frente SARS-CoV-2? 

Nos enfrentamos a una nueva enfermedad, ya no tan nueva. Pero donde las dudas razonables aún predominan sobre las respuestas claras. Es por ello que esta presentación quedará obsoleta a medida que avance la ciencia y los conocimientos. Y para ello, nada mejor que recurrir a las mejores fuentes de información para responder a las preguntas que surjan en estos tiempos de COVID-19.

 

Lo que hemos aprendido (y nos queda por aprender) de la COVID-19 en la infancia de Javier González de Dios

Cuarenta historias para una cuarentena: reflexiones históricas sobre epidemias y salud global

 

El 1 de abril de 2020 la Sociedad Española Historia de la Medicina puso en marcha el blog Epidemias y Salud Global. Reflexiones desde la historia, para ofrecer información sólida y fundamentada sobre el pasado de los fenómenos epidémicos desde la Historia de la Medicina, la Historia de la Ciencia, otras disciplinas humanísticas y las Ciencias Sociales. Las reflexiones publicadas han tenido por objetivo ofrecer herramientas intelectuales que permitan, en lo posible, afrontar las inquietudes que genera la pandemia y darles una dimensión histórica, contextualizando la excepcionalidad de la situación. 

Y ahora recibimos la noticia de que los ensayos publicados en el blog hasta el 6 de julio constituyen este libro, bajo el título de Cuarenta historias para una cuarentena. Reflexiones históricas sobre epidemias y salud global. Se ofrecen aquí conjuntamente para facilitar su consulta y como testimonio de lo pensado desde “dentro” de la pandemia sobre otras epidemias y pandemias del pasado, las respuesta sanitarias y sociales actuales y pasadas y, por supuesto, la COVID-19. Desde la web se pueden descargar el libro bien en formato PDF o en Epub o bien consultar en el archivo adjunto de Slideshare. 

El libro está dividido en las siguientes partes:

I. Las palabras de la pandemia.

II. Perspectivas históricas sobre epidemias y pandemias.

III. La mundialización de la salud.

IV. Control, prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas.

V. Reflexiones sobre la COVID-19.

VI. Mujeres, género y epidemias.

VII. Epidemias y ficción.

Interesante a nivel global, pero es un texto para leer con ojo crítico (como todos), pues invita a la reflexión (que no es poco), si bien he detectado textos con una sorprendente base ideológica política que provoca un importante sesgo a la hora de digerirlo. Así que, como todo texto, realicemos una lectura crítica. Pero formémonos bien en lo que tenemos y en lo que ha de venir... pues lo vamos a necesitar. 

Cuarenta historias para una cuarentena de Javier González de Dios

Lecciones que nos dejan las pandemias en la Historia

El mundo está viviendo una situación insólita con la pandemia por COVID-19, una pandemia en tiempo real en cada ciudad, en cada país, en cada continente. Países sometidos a cuarentenas y confinamientos por las escalofriantes cifras sobre contagiados y fallecimientos. Pero quienes piensen que lo que ahora vivimos es excepcional deben saber que las cuarentenas existen desde los Estados venecianos del siglo XIV. Entonces se desconocía el periodo de incubación de las enfermedades (y muchas otras cosas de índole científica y sanitaria), de modo que se estableció un aislamiento arbitrario de 40 días, un número bíblico, en efecto, los que pasó Jesucristo en su travesía espiritual por el desierto. La peste era el demonio por entonces. Las cuarentenas no solo aislaban al enfermo del sano, también impedían el desembarco de las naves que llegaban a puerto, y aun así la población se contagiaba misteriosamente… Solo a finales del XIX, con el desarrollo de la bacteriología (los virus aún eran pequeños para ser detectados con la tecnología disponible) el campo del conocimiento saltó de la Biblia a la ciencia. 

A finales del siglo XVIII había dos posiciones al respecto de la prevención de pandemias, dos escuelas: unos creían en la teoría del contagio entre personas y defendían el aislamiento y estos eran los españoles; en el otro bando estaban los que defendían la teoría miasmática, los ingleses entre ellos. Pero algo seguía escapándose al entendimiento: si la tripulación de un barco permanece aislada y no hay contacto entre personas ni circunstancias ambientales, ¿por qué la población en tierra acababa contagiándose? Faltaba un tercer elemento: los vectores, generalmente insectos, mosquitos, pulgas, etc. 

La salud empezó a ser cosa de todos oficialmente en 1851, en la primera reunión internacional que se celebró en París, todavía con un cariz muy europeo. Preocupaban especialmente aquellos años el cólera y la peste, que hacían estragos desde mediados del XIX y que fueron el detonante de estas cumbres sanitarias. Después sería la fiebre amarilla. Las dos guerras mundiales dejaron sus respectivos avances en este campo. Tras la primera, se creó la Liga de las Naciones con su área sanitaria y en 1948 nació la Organización Mundial de la Salud (OMS). México, Estados Unidos, Guatemala, Costa Rica y Uruguay ya habían fundado en 1902 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que, el tiempo andando, sería filial de la OMS. 

Para conocer el presente y mejorar en el futuro, conviene no olvidar el pasado... y lo que se pudo aprender de ello (aunque fuera con sangre, sudor y lágrimas). Y para ello conviene revisar las 10 mayores pandemias de la Historia, basado en un artículo de periodismo sanitario de calidad publicado en El Correo recientemente. 

■ La peste negra o peste bubónica (1347 - 1351) 

- Etiología. La bacteria Yersinia pestis. 

- Epidemiología y clínica. En la Edad Media se atribuyó el contagio a las miasmas y para protegerse de ellas los médicos usaban máscaras llenas de sustancias aromáticas. En realidad la bacteria se transmitía a través de parásitos como pulgas y piojos que vivían en ratas, roedores o humanos y también por la exposición a los fluidos corporales de un animal infectado. Provocaba tos con sangre al expectorar, falta de aliento, náuseas, vómitos, fiebre alta, dolor de cabeza y debilidad. La peste se manifestaba en las ingles, axilas o cuello, con la inflamación de los ganglios: esos nódulos linfáticos infectados se denominaban bubones, de donde viene uno de los nombres por los que fue conocida la enfermedad. Otra variante era la peste septicémica, en la que el contagio pasaba a la sangre provocando manchas oscuras en la piel: de ahí el nombre de peste negra. 

- Su historia. Se cree que la epidemia empezó en Asia y llegó hasta Europa a través de las rutas comerciales. Desde allí se extendió por casi toda Europa, librándose regiones frías como Islandia y Finlandia. Las cifras varían mucho, de forma que según las fuentes hubo entre 50 y 200 millones de muertes. En ciudades como París o Florencia murió la mitad de la población. En España la población pasó de 6 a 2,5 millones de habitantes. Fue desapareciendo paulatinamente a medida que mejoraron las condiciones higiénicas. 

■ Nueva peste negra (1885-1920) 

- Etiología. La bacteria Yersinia pestis, de nuevo. 

- Epidemiología y clínica. Igual que en la plaga del s. XIV. 

- Su historia. Desde el s. XIV la peste hizo apariciones de vez en cuando, aunque con oleadas menos virulentas. El brote de 1885 comenzó en China, en la provincia de Yunnan, y se extendió por varios países de Asia y el Caribe. Aunque en 1920 se dio por resuelto, siguieron produciéndose casos hasta 1959. Se calcula que hubo 12 millones de muertes. Fue mucho menos grave que la plaga del s. XIV ya que la higiene de la época era mejor. Fue la última vez que la peste se convirtió en una amenaza real, aunque siguen apareciendo casos de forma esporádica. Durante esta pandemia, en 1894, se aisló en Hong Kong el bacilo que lo causaba y en 1905 se descubrió el papel que habían desempeñado las pulgas y las ratas. 

■ Gripe española (1918 - 1920) 

- Etiología. Virus de la gripe A del subtipo H1N1. 

- Epidemiología y clínica. Se transmitió a través de la saliva al hablar, toser o estornudar el enfermo. Los síntomas eran fiebre alta, cansancio, diarreas y vómitos, aunque la mayor parte de los muertos se debió a infecciones bacterianas secundarias, en especial neumonía. Clínica gripal que se cebó especialmente entre la gente con edades entre 20 y 40 años y el que esta cepa del virus de la gripe fuese tan letal en esta franja etaria probablemente era porque no había estado expuesta al virus durante la infancia y no tenía inmunidad. Otra de las causas apunta a que el transporte masivo de tropas -comprendidas entre esas edades- durante la guerra favoreció el contagio. 

- Su historia. Pese al nombre con el que ha pasado a la historia, su origen no está claro y se han escrito ríos de tinta sobre ella. La mayor parte de los investigadores creen que comenzó en la base militar de Fort Riley, Kansas, y de allí llegó a Europa con el desplazamiento de soldados para participar en la I Guerra Mundial. Debido a la contienda, los estados ejercían la censura sobre la prensa, que no hablaba de la enfermedad, pero España era un país neutral y aquí sí se publicó información sobre la pandemia, de ahí que se la denominase «gripe española». Algunas de las medidas que se adoptaron entonces (cierre de colegios, prohibición de grandes reuniones o el uso extendido de mascarillas) redujeron la virulencia de la gripe. Se calcula que murieron al menos 50 millones de personas en todo el mundo. En España hubo 8 millones de personas infectadas y 300.000 muertos. En 1920 el virus perdió letalidad y el brote desapareció, pero hay que recordar que el arsenal terapéutico era muy pobre, pues Alexander Fleming no descubrió la penicilina hasta 1928. 

■ Gripe asiática (1957 - 1958) 

- Etiología. Virus de la gripe A H2N2. 

- Epidemiología y clínica. Los habituales de la gripe, que podía generar diversas complicaciones pulmonares como bronconeumonías, miocarditis o edema pulmonar. Se cree que se originó por una combinación de cepas de la gripe aviar (procedente de patos silvestres) y la humana, con mediación de la raza porcina. 

- Su historia. Surgió en Yunán (China) y se extendió a Singapur, Taiwán y Japón, para luego saltar a Estados Unidos, India y Australia. En España infectó a una tercio de los habitantes. La primera ola afectó sobre todo a niños, adolescentes y jóvenes y la segunda afectó más a los adultos. La rápida creación de una vacuna y los antibióticos para combatir las infecciones secundarias lo mantuvieron a raya, aunque dejó alrededor de dos millones de muertos (10.000 de ellos en España, donde enfermaron más de cuatro millones de personas). Su letalidad era baja, pero se extendió muy rápidamente. Acabó desapareciendo poco a poco y no se incluye en la vacuna contra la gripe desde 1968. 

■ Gripe de Hong Kong (1968) 

- Etiología. El virus de la gripe H3N2. 

- Epdemiología y clínica. Similar a la gripe de 1918. Fue una gripe altamente contagiosa. Este virus sigue activo pero ya forma parte de las cepas de gripes estacionales. 

- Su historia. Surgió como un subtipo de la gripe asiática. El brote comenzó en Hong Kong y se cree que llegó a Europa a través de viajeros ingleses que habían estado en la región asiática, por entonces colonia británica. A Estados Unidos llegó con los soldados que volvían de la guerra de Vietnam. Se calcula que murió más de un millón de personas y en España se contagiaron 3,5 millones de personas y murieron 8.400. 

■ VIH (Desde la década de los 80) 

- Etiología. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que provoca el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 

- Epidemiología y clínica. Se transmite por las relaciones sexuales vaginales, anales o bucales sin protección, o por vía sanguínea (por compartir objetos cortantes o punzantes como agujas o jerinquillas). Debido a esta forma de contagio, durante los años de mayor expansión de la epidemia los enfermos eran homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y aquellos que habían recibido una transfusión de sangre infectada. El contagio de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia materna es posible, pero ahora se ha reducido en Estados Unidos y Europa gracias a los tratamientos con antirretrovirales. Los pacientes de los primeros años de la pandemia no superaban muchas veces el año de vida. El VIH va deteriorando el sistema de defensas del enfermo y es cuando pueden aparecer las enfermedades que definen el sida como la neumonía, tuberculosis, candidisasis, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, sarcoma de Kaposi, infecciones por MAC (Mycobacterium avium) o hepatitis C. Si no se trata con antirretrovirales tiene una mortalidad del 80%. 

- Su historia. Se cree que su origen es una zoonosis procedente de simios que pasó a las personas en Centroáfrica, pero cuando realmente estalló la situación fue cuando la epidemia llegó a Estados Unidos. En 1981, el CDC estadounidense informó de cinco casos de neumonía y, al mes siguiente, varios casos de sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel. Los pacientes eran en su mayoría hombres homosexuales que coincidían en otras enfermedades que más adelante se descubrieron como oportunistas. Después aparecieron enfermos que tenían en común ser drogadictos. Durante los primeros años a los enfermos se les aislaba socialmente porque la gente no sabía cómo se contagiaba. En 1983 científicos del instituto Pasteur aislaron el VIH y el estadounidense Robert Gallo lo identificó como el causante de la enfermedad. La estigmatización se centró en los homosexuales, lo que favoreció que la enfermedad se extendiera por otros países a través de enfermos heterosexuales. Es una enfermedad que no se ha resuelto. Hay de momento, al menos, entre 25 y 35 millones de fallecidos. Según la OMS y el ONUSIDA, en 2018 aún hay unos 38 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, de ellos 1,7 millones son niños. En España, según los datos del Ministerio de Sanidad, en 2017 hubo 3.353 nuevos diagnósticos y estaban infectados el 0,4% de la población. De momento no hay cura, pero los tratamientos con retrovirales han logrado reducir mucho su evolución y hoy día es para muchos pacientes una enfermedad crónica. Donde sigue siendo una pandemia con alta letalidad es en países en vías de desarrollo, donde los enfermos no tienen posibilidad de acceder a la medicación. 

■ Ébola (Desde 1976) 

- Etiología. El virus del Ébola, de la familia de los filovirus. 

- Epidemiología y clínica. A la enfermedad se le llama también fiebre hemorrágica del Ébola. Empieza por una 'fase seca' con fiebre súbita, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta. Cuando la enfermedad avanza llega la 'fase húmeda' con vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. La OMS afirma que se contagia en la población humana por estrecho contacto con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados que se han encontrado muertos o enfermos en la selva. Se sabe que los murciélagos frugívoros pueden ser huéspedes. Después, se transmite de persona a persona por contacto directo a través de las membranas mucosas y de la piel con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de personas infectadas como heces, orina, saliva o semen. O por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos, así como por las ceremonias de inhumación que implican contacto directo con el cadáver. También pueden transmitirlo los hombres por vía sexual. Es una enfermedad más grave y menos contagiosa que la producida por el COVID-19. Según la OMS, la letalidad de los últimos brotes es de aproximadamente el 50% y en brotes anteriores fueron de entre el 25 y el 90%. 

- Su historia. El virus del Ébola existe desde hace 100 años, pero cuando afectaba a los humanos era a poblaciones aisladas. Entre 2014 y 2016 se produjo la epidemia más extensa desde que se descubrió el virus en 1976, con dos brotes simultáneos en el sur de Sudán y en la República Democrática del Congo, este último a orillas del río Ébola. Esta zona es la intersección de tres países con bastante circulación de personas, por lo que se propagó a Guinea, Sierra Leona y Liberia. Dada la facilidad en el contagio, la OMS recomienda controla y prevenir la infección, la vigilancia y el rastreo de los casos, los entierros en condiciones de seguridad y la movilización social. No hay cura todavía y el tratamiento que se sigue es la rehidratación y el tratamiento sintomático, que mejoran la supervivencia. Están en fase de desarrollo diversas formas de hemoterapia, inmunoterapia y farmacoterapia, y hay una vacuna experimental. 

■ SARS (2002 - 2003) 

- Etiología. El coronavirus SARS-CoV. 

- Epidemiología y clínica. Los enfermos presentaban fiebre, tos y neumonía o síndrome de distrés respiratorio. Se transmite mediante las gotas que se producen al toser o estornudar. El enfermo empezaba a contagiar a partir de la aparición de la fiebre, el primer síntoma, a la que seguían tos seca, mialgia, cefalea, malestar general y dolor de garganta y, un poco más adelante, neumonía con dificultades respiratorias que podían requerir ventilación mecánica. Francamente similar a la infección por COVID-19, por ellos denominado también SARS-CoV-2. Según el Centro Nacional de Daños Genómicos de China, el COVID-19 es un 80% similar al que provocó la pandemia del SARS, aunque el contagio de este último era muy inferior ya que se replicaba en los pulmones. 

- Su historia. Tuvo su origen en Guandong (China), asociado a un mercado de animales vivos, y pasó de gatos a humanos, con el murciélago como huésped. Uno de los factores que influyó en que se convirtiera en pandemia fue la rapidez de su propagación: en 24 horas se había extendido a cinco países y fue el primer aviso de lo que podía suceder en un mundo globalizado. Las medidas que se adoptaron para frenarla fueron aislamiento de los enfermos, cuarentena de los que habían estado expuestos al virus, protección individual de los sanitarios, medidas de bioseguridad en los laboratorios, precauciones para viajeros e información puntual sobre la evolución de la epidemia. Se la considera la primera pandemia del s. XXI. Hubo 774 muertes oficiales y 8.098 infecciones en 29 países de todo el mundo. Los niños fueron el segmento de población menos afectado. El país más afectado fue China, con 349 muertes. En España se produjo un caso. La OMS explica en su web que el virus se extendió a 30 países y zonas del mundo pero anidó solo en seis, de ahí que se lograra contener con relativa facilidad. 

■ Gripe A, gripe H1N1 o gripe porcina (2009) 

- Etiología. Una variante de virus gripe A (subtipo H1N1) producida por un salto entre especies (provenía de cepas aviaria, porcina y humana), denominada H1N1/09. 

- Epidemiología y clínica. Los síntomas son similares a la gripe común: fiebre, tos, picor de garganta, dolor muscular, dolor de cabeza, escalofríos, congestión nasal, fatiga y, en ocasiones, vómitos y diarrea. Se expandió por casi todos los países ya que tenía una tasa de contagio muy alta, pero su letalidad no era tan fuerte como se temió al principio. 

- Su historia. Fue la última vez que la OMS calificó un brote como pandemia antes de la del COVID-19, y, vistas las consecuencias, se criticó a la OMS por alarmista y por falta de transparencia e independencia en sus decisiones, con el oseltamivir y la vacuna en el punto de mira. Comenzó en Veracruz (México) pero fue Estados Unidos quien identificó, en abril de 2009, un nuevo tipo de gripe que se propagó rápidamente por todo el mundo. El primer año, en el que el virus estuvo más activo, una de cada cinco personas en el mundo se infectó con esta cepa, aunque la tasa de mortalidad fue inferior a las gripes más habituales y a lo que los expertos habían vaticinado. La OMS admite que murieron entre 150.000 y 500.000 personas directa o indirectamente por el brote. En España hubo 271 muertos por gripe A en 2009. Las indicaciones para atajarla fueron similares a las actuales, aunque sin llegar a confinar a la población mundial. La vacuna estuvo preparada en tiempo récord el primer año del virus, que no se ha extinguido sino que se ha quedado como gripe estacional. 

■ MERS (Desde 2012) 

- Etiología. Virus MERS-CoV. 

- Epidemiología y clínica. Es un coronavirus que provoca fiebre, tos y dificultades respiratorias que habitualmente desembocan en neumonía. También puede causar síntomas gastrointestinales, en particular diarrea, aunque hay casos asintomáticos. Tiene una tasa baja de contagio a no ser que haya contacto estrecho, como atender a un paciente contagiado (la mayoría de los casos se atribuyen a la transmisión de persona a persona en entornos sanitarios), pero se desconocen exactamente cómo se transmite el virus. La OMS informa de que aproximadamente el 35% de los casos de MERS-CoV han desembocado en la muerte del paciente. 

- Su historia. Se sospecha que procede de los dromedarios, aunque la OMS afirma desconocer la función de estos animales en la transmisión de la enfermedad, pero sí se han detectado dromedarios infectados en países como Arabia Saudita, Egipto, Omán o Qatar. El brote inicial en 2012 se saldó con 2.494 casos (el 80% de ellos en Arabia Saudí, que es donde comenzó la enfermedad) en 27 países y 858 muertes, pero ha habido algunos rebrotes, como el que sucedió en Corea del Sur en 2015. No existe vacuna de momento.

Pandemias que se han repetido en la historia con tres claros protagonistas: al principio Yersinia pestis, y luego dos virus (el de la gripe y el coronavirus, el nuevo, el anterior y los que vengan).

Lecciones que nos dejan las pandemias en la Historia....