Reflexionando sobre la prevención cuaternaria en el Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina

 

Fue a principios de la década de los 80 cuando comenzó el germen del Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina (CNEM) en Alicante, congreso pionero en el país en esta actividad, mucho antes incluso que las reuniones y congresos de muchas sociedades científicas. Pero todo tiene su historia y mucho ha cambiado desde entonces… y eso ya lo comentamos en una entrada previa en el blog. 

En resumen cabe indicar que fue en junio de 1983 cuando se celebró el I Minicongreso de Terapéutica Farmacológica, germen del CNEM. Y mantuvo esta nomenclatura en dos ediciones, pero que en la edición de 1987 se llamo V Minicongreso de Patología y Terapéutica, manteniéndose a partir de entonces esta numeración. Fue en la decima edición, en 1992, en la cual quedaron fijadas las características que se mantienen hasta ahora y en el año 1997, cuando se aplica la calificación de Nacional en el nombre del Congreso. 

Y es por ello que el CNEM se ha convertido, por su calidad y pervivencia, en el congreso más sólido y conocido de estas características en España. Y da buena muestra de ello el que este año 2023 se va a celebrar del 25 al 27 de octubre la XLI edición nacional y la XIX internacional. 

Mi participación en el CNEM se prolonga durante siete ediciones, en un principio como tutor de las comunicaciones de estudiantes y en las últimas ediciones como ponente: 

- En el año 2016 (XXXIV CNEM) con la organización de la Mesa redonda: “Transexualidad, un abordaje entre la ciencia y la conciencia”.  

- En el año 2021 (XXXIX CNEM) con la ponencia “Los avances que el siglo XXI nos ha aportado al abordaje de la salud al inicio de la vida”.  

- En el 2022 (XL CNEM) con la entrega del Premio de Investigación Infantil y con la ponencia “Pediatría, una especialidad de cine en el CNEM”. 

Y este año 2023 (XLI CNEM) vuelvo a ser invitado a la entrega del Premio de Investigación Infantil (en representación de la Asociación Española de Pediatría) y lo haremos con la ponencia “Prevención cuaternaria: la contención como imperativo ético”. Y ello porque consideramos que son conceptos clave para entender desde la formación en la Facultad de Medicina que debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. 

Os dejamos el programa de este congreso para confirmar el trabajo y la calidad del mismo en la organización del congreso por parte de los estudiantes, con Mesas redondas de franco interés.  

Y también compartimos nuestra ponencia, para su reflexión y análisis.

 

La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI

 

Según la visión del médico (enfermedad presente o ausente) y la visión del paciente (capacidad de enfermar presente o ausente) se distinguen las tres clásicas modalidades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y una más, que apareció hace más de una década y ha cogido fuerza: la cuaternaria. 

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. Son varios los profesionales sanitarios los que han defendido esta prevención cuaternaria, pero quiero destacar al Dr. Juan Gervás, médico general de mente prodigiosa y sin miedo al debate, quien, junto a su equipo, nos ha dejado los siguientes heurísticos que conducen a una práctica sanitaria menos dañina: 

- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.» 

- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.» 

- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.» 

- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.» 

- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.» 

- «Todo paciente tiene alguna conducta sana.» 

Conceptos todos ellos que nos deben ayudar a reflexionar sobre la "arrogancia de la medicina preventiva". De ello tuvimos oportunidad de reflexionar en el campo de la pediatría en un trabajo que escribimos hace unos años en conjunto y que os adjunto en este enlace. Una arrogancia preventiva que todos debemos tener presente en nuestra práctica clínica (los cribados y a todas las edades, como paradigma) y que en, algún caso, se ha llegado a jugar con la expresión de "este programa de cribado puede dañar gravemente su salud".  Y también hemos dado nuestro punto de vista junto al Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría en el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético”. 

Y, siendo como es un tema muy tratado en este blog (hasta 29 post hasta la fecha sobre alrededor de la prevención cuaternaria, el último en relación con la inmunización universal con nirsevimab frente al virus respiratorio sincitial). Con toda experiencia adquirida, os compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados: 

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD 

II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA 

III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA 

IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 

• Prevención cuaternaria y factores de riesgo 

• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado 

• Prevención cuaternaria y tratamiento 

V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así: 

- Respecto a los factores de riesgo. Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. 

- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado. Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva. 

- Respecto al tratamiento. La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus  respiratorio sincitial).

La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidencia: lo que tanto deseamos

El Colegio de Educación Profesional en Salud de México ha desarrollado, del 19 de noviembre al 18 de diciembre de 2022, el CURSO UNIVERSITARIO INTERNACIONAL SUPERIOR DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCION SANITARIA avalado por la Universidad Autónoma del Estado de México. Durante este curso se me solicitó la ponencia "La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidencia: lo que tanto deseamos" y que compartimos en este post.

La presentación se desarrolla en cuatro apartados.

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD

Se parte de la definición de la OMS (asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso) y se continúa profundizando en los tres niveles y nueve componentes de la calidad asistencial, influido por una importante variabilidad en la práctica clínica:

a) Gestión científico-técnica (la que más importa a los profesionales sanitarios): eficacia, seguridad y efectividad.

b) Gestión relacional-percibida (la que más importa a los pacientes o usuarios): información, aceptabilidad y satisfacción.

c) Gestión organizativo-económica (la que más importa a los gestores): equidad, accesibilidad y eficiencia. 

II. Gestionar en busca de la (H)EXCELENCIA.

Con seis claves para ir en búsqueda del hospital "líquido" con profesionales "sólidos":

- Gestionar hacia la Medicina apropiada

- Gestionar en tiempo KISS

- Gestionar con (H)alma en busca de la (H)excelencia

- Gestionar con las 5C + 4 H

- Gestionar con método deliberativo

- Gestionar entre redes 2.0, 3.0 … y 4.0 

III. Claves para sobrevivir a la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… y no morir en el intento

Analizamos los cinco pasos de la MBE con el objetivo de aportar más ciencia al arte de la medicina:

- Primer paso: Pregunta clínica estructurada

- Segundo paso: Búsqueda bibliográfica sistematizada

- Tercer paso: Valoración crítica de documentos científicos

- Cuarto paso: Aplicabilidad en la práctica clínica

- Quinto paso: Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica

Y también revisamos los cinco malos usos y abusos que evitar en la MBE:

- No usar el nombre de la evidencia en vano

- No caer en el fundamentalismo metodológico

- Saber que hay vida más allá de PubMed… y Google

- Estar alerta a la evidence-biased medicine

- No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”

IV. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA

Destacamos que el pasado reciente y el presente se ha vinculado a la MBE como herramienta para una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. 

Y que el presente y el futuro camina hacia la Medicina Apropiada, que es la conjunción de lo mejor de la Medicina basada en la evidencia (investigación) con los mejor de la Evidencia basada en la medicina (experiencia clínica).

Y este es el largo y sinuoso camino que cabe recorrer para trabajar en ciencia y a conciencia por la calidad de la salud. La que tanto deseamos. Y todo paradigma es bueno, sea la Medicina basada en la evidencia o ese paso más que nos da la Medicina apropiada. 

En busca de la certificación de calidad de los servicios clínicos sanitarios

 

La gestión se puede definir como el conjunto de procedimientos y acciones que se llevan a cabo para lograr un determinado objetivo. Por tanto, gestionar es un ejercicio de anticipación para evitar en los posible la improvisación. Phil Crosby, el padre de la Teoría Gerencial y de las prácticas de la gestión de calidad, decía: "Las cosas buenas suceden solamente si se planean, las cosas malas suceden solas". A partir de ahí es más fácil entender la importancia de la GESTIÓN SANITARIA y en sus tres dimensiones: macrogestión (política sanitaria), mesogestión (centros sanitarios) y microgestión (gestión clínica de los profesionales de la salud). Y todos son importantes. 

Los principios de la gestión clínica son: homogeneización de la práctica clínica, autonomía y responsabilidad, trabajo en equipos polivalentes y compromiso con la calidad asistencial. El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud pretende dar respuesta al fomento de la excelencia clínica que permita una atención sanitaria más personalizada y centrada en las necesidades del paciente. Porque la excelencia (obtener lo mejor dentro de lo posible en cada momento y lugar) lucha frente a la mediocridad (incapacidad de realizar actividades de manera satisfactoria). Porque la excelencia, como nos dijo el filósofo e historiador Will Durant, no es una meta sino una actitud: "Somos lo que hacemos repeditamente: la excelencia, entonces, no es un acto, sino un hábito".

La pregunta a cómo podemos combinar gestión y calidad, viene respondida en tres niveles:

- A través de las acreditaciones: somete a juicio actividades de evaluación de una empresa para emitir evaluaciones avaladas y reconocimiento de sus competencias para emitir dichas evaluaciones.

- A través de las certificaciones: somete a juicio actividades de una empresa o conocimientos de una persona para emitir procesos de producción, sistemas de gestión o conocimientos avalados por una norma.

- A través de los sistemas de gestión de calidad: pautas y herramientas para estructurar, organizar, controlar y mejorar las actividades de una organización o servicio, en base a unos requisitos para alcanzar unos objetivos. 

Según esto, la acreditación "acredita" competencias y la certificación "certifica" su cumplimiento. La certificación de calidad es un distintivo de garantía y prestigio que indica el cumplimiento de una norma y es el resultado de una evaluación externa independiente. 

¿Cómo se implanta un sistema de gestión de calidad?

A través de los recursos (humanos, económicos, de infraestructura y equipos, de conocimientos y experiencia) se dibujan procesos de trabajo eficaces y eficientes que cumplan unas políticas y normas de calidad en el trabajo para alcanzar los objetivos de calidad. 

Se reconocen diferentes sistemas de gestión de la calidad (SGC) y certificaciones: EFQM, UNE, ISO 9001, etc.  La mayoría de los diferentes SGC, pero principalmente ISO, se basan en el principio PDCA (Plan-Do-Check-Act) para implementar la mejora continua. 

Obtener una certificación ISO para una entidad sanitaria (sea un centro o un servicio) es una tarea compleja y de todos, que implica ponerlo en marcha, evaluarlo y certificarlo (y recertificarlo cada ciertos años). Y en el mapa de procesos hay que definir claramente los procesos estratégicos, los procesos clave y los procesos de apoyo, por lo que es un camino complejo y no exento de obstáculos. Pero al menos hay 5 razones por las que vale la pena intentar conseguir un certificado de calidad para un servicio sanitario:

- Permite reorganizar y documentar el sistema y sus procesos

- Consigue la participación e implicación del equipo

- Es un reconocimiento de los pacientes por saberse atendidos en un servicio sometido a una evaluación de calidad

- Implica una satisfacción el haber superado el nivel de exigencia requerido para cumplir con los estándares de calidad de la norma

- Se convierte en un compromiso de calidad en la asistencia sanitaria.

Ahorrar en sanidad con criterio clínico: alto y claro, oído cocina !!!

Hace justo un año publicamos un par de entradas en el blog en los que ya adelantábamos lo que ha ido ocurriendo (tampoco tuvo mucho mérito conocer el devenir de lo que ahora tenemos): "Lecturas recomendables en sanidad en tiempo de crisis económica" y "Sanidad, estado de bienestar y crisis: el difícil equilibirio entre la realidad y el deseo". 

No es que haya servido de mucho, pues en algunas entradas recientes hemos insistido en lo mismo: "El hombre anumérico y otros libros de autoayuda: preparándose para la que se avecina" y "Sanidad, procrastinación y resiliencia". 

Pero no por ello debemos dejar de aconsejar buenas lecturas. La de hoy está firmada por Jordi Valera, gerente del Hospital Santa Cruz i Sant Pau de Barcelona, y se acaba de publicar en Medicina Clínica. Aunque conviene revisar el texto completo, resumimos sus 7 líneas de trabajo desde la perspectiva del ámbito hospitalario para ahorrar en sanidad con criterio clínico y sin menoscabo de la calidad asistencia, ideas que apuntan en la dirección del lema porteriano "better health per dollar spent":

1.- Reducir la demanda inapropiada 

2.- Reducir las estancias inadecuadas y mejorar la gestión de camas 

3.- Reducir las actuaciones desproporcionadas 

4.- Mejorar el tratamiento clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados 

5.- Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes 

6.- Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes 

7.- Reducir visitar sucesivas innecesarias. 

En resumen, para conseguir ahorrar con criterio clínico hay 2 elementos imprescindibles: 1) la implicación de los propios pacientes en sus planes terapéuticos y 2) el liderazgo de los profesionales en el desarrollo de los modelos organizativos. Ojo al dato: LIDERAZGO..., porque si no habrá que ponerse así de reflexivos como los personajes de Forges que encabezan nuestra entrada de hoy. 

En respuesta a las incendiarias declaraciones del doctor Cavadas

Es lo que tiene la fama desmedida: que puedes creerte capaz de decir lo que quieres y como quieres; que eres capaz de creerte un "todopoderoso Dios", cuando sólo sigues siendo un "humilde humano". Esto puede ser lo que le puede haber pasado este fin de semana a Pedro Cavadas en sus declaraciones en Alicante, al acudir a la entrega del premio de la Fundación Doctor Balmis-Rotary Club Alicante. Lean por ustedes mismos y juzguen el fondo y la forma de sus declaraciones. Como conozco a la periodista que le hizo la entrevista, entiendo que la entrevista es fiel a las declaraciones.

Pedro Cavadas, según consta ya en su página de Wikipedia, es un cirujano plástico valenciano que ha alcanzado fama internacional debido a sus éxitos en el trasplante de extremidades y, en 2009, por llevar a cabo el primer trasplante de cara realizado en España. Posiblemente, con estas declaraciones, a quien complete su Wiki puede ya incluir otros atributos.

Cuando hoy he cogido la guardia de la UCI Neonatal del Hospital General Universitario de Alicante y me he encontrado a mi compañeras (adjunta y residente) sin dormir, por una UCI repleta más el nacimiento de noche de un prematuro de 26 semanas de gestación y 850 gramos de peso (con un enfermedad de las membranas hialinas grave y sepis precoz asociada), puedo asegurar que no reconocía la frase del Dr Cavadas: "La gente quiere trabajar en empresas públicas porque haces el vago y te pagan igual". Mis compañeras han abandonado hoy el hospital más allá de las 12 de la mañana, eso sí ricas (180 euros cobrará la residente por 27 hs seguidas de trabajo y 400 euros la adjunta) y famosas (no tienen Wiki, serán anónimas para el mundo, pero no para su propia autoestima y para los padres de ese niño). Y este comentario sobre el trabajo bien hecho lo suscribo para las enfermeras, auxiliares y personal de apoyo de la UCI Neonatal.

Es posible que sus declaraciones gusten a alguien, pero entre los compañeros de mi trabajo hoy sonaban a incendiarias. Comparto con usted lo de la necesidad de una reforma sanitaria y lo de eficiencia, pero no el discurso manido de que la eficiencia va asociada a empresas privadas y la no eficiencia a empresas públicas (que ahora se prodiga para justificar los cambios venideros). Yo trabajo como usted en la Comunidad Valenciana y he trabajado en ambos tipos de modelo de hospital: no es el momento de hablar de esto (pero no lo descarto en otro momento), pero el buen gestor (micro, meso y macrogestión) no va asociado al tipo de hospital. Buenos gestores y grandes profesionales los hay en ambos tipos de hospitales, pero también en ambos sitios me he encontrado a "chiquilicuatres" y "correveydiles", gente nombrada a dedo, sin méritos ni formación, procrastinadores de pro que nos han llevado al mal lugar en el que hoy se encuentra la sanidad.

Pero no cargue la culpa de todo esto a la sanidad pública, porque eso Dr Cavadas... es una gran cagada. La prudencia y la oportunidad es un arte, pero creo que esa "clase" se la perdió y esos dos atributos si que son muy eficientes para considerar a las personas grandes. Al igual que la humildad.

"Nuevas tecnologias, web 2.0 y gestión sanitaria"

He estado buceando por slideshare (ya sabeis, el "youtube" de las presentaciones) buscando alguna presentación que transmita de forma adecuada "qué es eso de la web 2.0" y de qué forma puede ser útil a los profesionales sanitarios.

Y no he tenido que buscar mucho. El título de la entrada es el mismo que el de una presentación de Miguel Ángel Máñez, editor del blog "Salud con Cosas". Miguel Ángel Máñez, como se describe en su blog, "es economista y trabaja en el sector sanitario público desde 2001. Tras su paso por diversos hospitales, actualmente trabaja como Subdirector Económico en el Departamento de Salud Alicante - Sant Joan (área integrada que incluye el Hospital Universitario de Sant Joan y diversos centros de atención primaria)".

La presentación es simplemente excelente y clarificadora. Disfrutadla. Gracias, Miguel Ángel.

Nuevas tecnologias, web 2.0 y gestión sanitaria

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Urgencias pediátricas y hospitales comarcales: debate y posibles soluciones

La atención pediátrica se realiza desde distintos ámbitos (atención primaria y atención hospitalaria de diferentes niveles asistenciales), todos con sus circunstancias especiales y con motivos para el debate. En España el mayor debate surge en la pediatría de atención primaria: un ejemplo fue nuestra entrada de ayer, pero también se ha reflejado en entradas previas.

Hay estudios en España sobre demanda y asistencia en los servicios de Urgencias Pediátricos en los hospitales de tercer nivel. Sin embargo, son escasos los realizados en hospitales comarcales. Aprovechado la Reunión de Hospitales Comarcales de la Comunidad Valenciana de marzo de 2010, se realizó una encuesta para conocer el funcionamiento y organización de las urgencias pediátricas de los hospitales comarcales de la Comunidad Valenciana (CV). El estudio original ha sido publicado recientemene y se presenta abajo.

Resumimos los principales datos de interés.

- Encuesta con 54 preguntas remitida por correo electrónico a todos los servicios de Pediatría de los 15 hospitales comarcales de la CV en enero del 2010. Los 15 hospitales comarcales de la CV abarcan una población SIP total de 2.450.159 (46,8% del total de población de la comunidad), 376.683 (15.5%) son menores de 15 años.

- Aunque existen oscilaciones, cabe configurar el siguiente “prototipo” de hospital comarcal de la CV: 7-8 pediatras de plantilla y edades medias entre 40-45 años que atienden a una población de niños menores de 15 años entre 25.000-30.000. Actualmente, un 11,6% de la plantilla no realizan guardias y en los próximos 5 años se calcula que 1 de cada 4 pediatras en activo tendrán derecho a exención de guardias por criterio de edad. El número de partos medio oscila entre 1.000-1.500 al año, siendo atendidos habitualmente con una unidad neonatal de nivel II. El número medio de urgencias externas se encuentra entre 12.000-13.000 al año, con una media de 30-40 urgencias/día y una tasa de hospitalización entre el 6 y 9%. En la guardia sólo hay un pediatra de presencia física que, generalmente en segunda llamada, atiende entre el 20 y el 30% de los niños que son llevados a Urgencias. El número medio de guardias médicas es de 4 ó 5 al mes (con medias de 7-8 en verano) y, en la mitad de los hospitales, se cuenta con el apoyo de algún pediatra de atención primaria para realizar guardias. La Urgencia pediátrica se atiende en el marco del área de Urgencias generales, aunque suele tener sala de exploración independiente.

- En el artículo original se analizan en detalle todos los resultados, planteando un análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades) respecto a la valoración de que los niños que acuden a urgencias sean atendidos por pediatras.

-Casi la mitad de los niños de la CV son atendidos en Departamentos de Salud donde la asistencia pediátrica especializada depende de un hospital comarcal. En la actualidad los hospitales comarcales de la CV no disponen de pediatras suficientes que garanticen dicha atención especializada en los servicios de Urgencias Pediátricos. Es previsible que esta situación empeore en los próximos años. Por tanto se impone tomar medidas, entre las que se sugieren:
1) El reconocimiento de la figura de “pediatra coordinador de urgencias”, que colabore con los profesionales del servicio de urgencias en la organización de la atención de las emergencias pediátricas.
2) La creación por parte de la Administración Sanitaria de un entorno que permita la colaboración de los pediatras de atención primaria del Departamento de Salud con los servicios de pediatría del hospital.
3) El aumento de la contribución de los servicios de pediatría de hospitales comarcales en la formación de especialistas en Pediatría.

Esta el situación en la CV respecto a las urgencias pediátricas en hospitales comarcales. Cabe plantear cuál es la situación en otras Comunidades Autónomas; pero es de esperar que no sea muy diferente. No sé si la atención primaria en Pediatría está en "alerta roja", pero los datos presentados acercan a los hospitales comarcales a la "alerta amarilla". La importancia cuanti y cualitativa de estos hospitales en la atención pediátrica es muy importante, por lo que sus problemas merecen un debate y posibles soluciones.

Urgencias en pediatría hospitales comarcales comunidad valenciana

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