Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
Mostrando entradas con la etiqueta trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Mostrar todas las entradas
Mostrando entradas con la etiqueta trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Mostrar todas las entradas
Esta guía cubre el reconocimiento, el diagnóstico y la gestión del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños, jóvenes y adultos. Su objetivo es mejorar el reconocimiento y el diagnóstico, así como la calidad de la atención y el apoyo para las personas con TDAH.
Esta guía incluye recomendaciones nuevas y actualizadas sobre:
El incremento de diagnósticos de alguna categoría concreta de trastornos mentales debe hacer revisar el contexto en que acontece. El paso más importante es revisar y actualizar los criterios diagnósticos para evaluar su fiabilidad y su pertinencia a la hora de realizar el diagnóstico. Tiene más interés si no existe ninguna prueba específica para el diagnóstico y lo más importante es el criterio clínico. Este es el caso que proponemos en el presente trabajo, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), en el que se viene observando un sobrediagnóstico (y posterior sobretratamiento) debido a una aplicación laxa de los criterios clínicos para el diagnóstico. Esto disminuye la fiabilidad del diagnóstico, dado que los síntomas fundamentales son totalmente inespecíficos y, por lo tanto, en común con una gran variedad de trastornos e incluso están presentes en algunas etapas del desarrollo normal. Elaboramos un diagrama de flujo para el diagnóstico del proceso, con gran utilidad para el Pediatra y otros profesionales de la salud, sobre todo de Atención Primaria.
El TDAH se presenta como cuadros clínicos inespecíficos y, en muchas ocasiones, ligados al propio proceso del desarrollo. Bien es cierto que existe un grupo de niños en los que estas características son persistentes y se exacerban, llegando a dificultarles la vida sobremanera, pero no es menos cierto que en mucha menor cantidad de la que se nos pretende hacer creer.
Hacer un buen diagnóstico de forma consistente y fiable es muy necesario para realizar un correcto tratamiento y para evitar iatrogenia y, por lo tanto, la forma de realizar una correcta prevención cuaternaria.
La toma de decisiones en medicina se sustenta en un cálculo de probabilidades, en el que debemos considerar la probabilidad de enfermar, el grado de verosimilitud del diagnóstico y la incierta utilidad del tratamiento. El buen juicio médico logra un equilibrio entre el riesgo que comporta toda intervención diagnóstica, preventiva o terapéutica y el beneficio esperable de dicha intervención en el paciente concreto, lo que obliga a combinar ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con la incertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones del conocimiento médico. Y por ello, una cosa es presentar síntomas y otras cómo se realiza el agrupamiento para realizar un diagnóstico, a este método se denomina semiología y eso, precisamente, es lo que no se realiza en estos procesos de TDAH en una gran mayoría de los casos.
Se ha descrito un aumento de los casos diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), así como del consumo de medicación para el mismo en muchos países. Este fenómeno representa un problema de salud pública, siendo actualmente el trastorno neuropsiquiátrico infantil más frecuente.
Presentamos un estudio restrospectivo de pacientes derivados a la consulta de Neuropediatría por sospecha de TDAH, a la que se le aplican los criterios diagnósticos del DSM-IV y cuyo objetivo ha sido determinar el porcentaje de pacientes que presentan TDAH del global de los enviados por este motivo, y explorar los factores epidemiológicos y clínicos asociados al diagnóstico.
Resultados. De los 280 pacientes, 224 eran varones (relación niños/niñas 4/1) con una edad media ± desviación estándar de 8,4±3,08 años. El 49% fue remitido desde el ámbito escolar. El 64,9% de ellos nacieron en el segundo semestre del año, fenómeno que es más acusado en las mujeres. Tras la evaluación de los sujetos, un total de 139 casos fueron diagnosticados (49,7%).
Los factores asociados a un incremento de diagnósticos de TDAH fueron: el sexo varón, el TDAH parental, trastornos del sueño asociados, la presencia de tics y la ausencia de retraso del desarrollo psicomotor.
Conclusiones. Solo la mitad de los niños enviados con sospecha de TDAH fueron diagnosticados del trastorno. La mayoría se encuentra entre los más jóvenes del curso escolar, sugiriendo una sobreestimación de la sospecha. Una entrevista clínica donde se explore la psicopatología parental, los trastornos del sueño y los tics parece necesaria para mejorar el proceso diagnóstico.
Por tanto, este estudio refuerza la necesidad de un abordaje multidisciplinar para evitar un etiquetado erróneo de los pacientes, que tenga en cuenta las dificultades propias en el aprendizaje de los niños más jóvenes, ya que parece que los más inmaduros del curso escolar tienen más riesgo de ser enviados para su evaluación. Este dato se asocia a una elevada comorbilidad observada con los trastornos del aprendizaje, del lenguaje, problemas de conducta y problemas del sueño. También parece juicioso explorar la existencia de trastornos psiquiátricos en los padres, en especial la posibilidad de que alguno de los progenitores presenten síntomas de TDAH, por la alta heredabilidad del trastorno. El entorno familiar constituye un pilar básico para el manejo completo del paciente, tanto para su diagnóstico como para el tratamiento, ya que en ocasiones se objetiva una compleja disfunción familiar.
Xavier Dolan, este fenónemo canadiense que ha dado el cine, sigue fiel a los temas de sus películas (la adolescencia y la incomprensión, la búsqueda de identidad y la soledad, y la relación con las madres) y a su estilo (películas contundentes que colisionan con el espectador como un puñetazo en el estómago). Así lo hizo ya en su ópera prima, Yo maté a mi madre (comentada la semana pasada), y así sigue haciéndolo con su última película, Mommy (2014), motivo de la entrada de hoy.
Hay un indudable paralelismo entre la primera y la última película de Dolan: en ambas se narra una complicada relación madre-hijo con un tercer personaje como tabla de salvación, como vía de escape y único soplo de aire fresco en la tórpida relación materno-filial. Pero mientras que en Yo maté a mi madre buscaba, de alguna manera, castigar a su propia madre, en Mommy narra una relación madre-hijo complicada, pero de amor incondicional, de ese “te voy a seguir queriendo aunque intentes matarme”. Y en ambas se confirma que Dolan es de actores fijos: Anne Dorval hace de madre en las dos películas, dos madres radicalmente diferentes que interpreta con igual talento; Suzanne Clément también tiene un papel similar en las dos películas, pues en Yo maté a mi madre es la profesora del hijo (Hubert, interpretado por el propio Xavier Dolan), y en Mommy, una vecina que traba una intensa amistad con la madre y el hijo (Steve, Antoine-Olivier Pilon, alter ego de Xavier Dolan, y sorprendente en su papel de hijo problemático).
“En un Canadá ficticio llega un nuevo gobierno durante las elecciones federales de 2015. Dos meses después, se aprueba la ley S-18, con vistas a solventar la política sanitaria canadiense. Concretamente, la polémica ley S-14 estipula que los padres de hijos con problemas de conducta en una situación de apuro económico, peligro físico o psíquico, tienen el derecho legal y moral de confiar a sus hijos a un hospital público, sin un proceso judicial. Esta es la historia de Diane “Die” Després, una mujer cuyo destino parece estrechamente ligado a este asunto”.
Con este prólogo comienza Mommy, donde se nos narra la compleja relación de Diane, una madre viuda, quien intenta volver a encargarse de la educación de su hijo adolescente Steve, tras su expulsión de un centro correccional, en donde ha permanecido ingresado debido a su especial patología psiquiátrica (entre la psicosis y la hiperactividad, con un marcado trastorno oposicionista-desafiante y explosiones de violencia incontrolable), pero donde ya no pueden con él. “La peor cosa que puede hacerle a su hijo es dejar que se crea invencible. Amar a una persona no la salva. El amor aquí no cuenta. Por desgracia”, le dice la cuidadora del correccional a la madre.
Su salida a la vida real e intentar una vida normal no es fácil para Diane y Steve. Lo intentan, pero los brotes de ira de Steve complican su integración social. No es de extrañar que suene la canción de Dido, “Whyte Flag”, pues realmente es para sacar la bandera blanca y pedir la rendición a veces, con hijos así. Pero cuando parecía que todo estaba perdido, un soplo de esperanza llega al conocer a su misteriosa nueva vecina Kyla: una mujer que se integra ella misma en la vida de la madre y su hijo, propocionando a la madre y al hijo el apoyo que anhelaban.
Queremos destacar dos recursos en Mommy dignos de comentar: el plano de la imagen y el uso de la música.
- El plano de la imagen: en esta película el plano es cuadrado, más cercano a una fotografía de Instagram que a la pantalla de cine. Una imagen que ocupa menos de la mitad de la pantalla (y que uno piensa al principio que es un error del proyeccionista), un plano que pasa a ser centrípeto, opresivo, para expresar el caos y el dolor de la realidad. Y que Dolan ensancha el cuadro a pantalla completa en los pocos momentos de alegría, esa vida feliz y soñada. Es así como la cámara tiene psicología propia y nos acompaña en los controvertidos sentimientos que emana la relación de esos dos personajes que hablan y gritan en un francés estridente y poco inteligible, y lo hacen como una explosión tanto estética como emocional.
- El uso de la música: porque mientras en la mayoría de las películas la música suele convertirse en protagonista invisible, cuando no en leit-motiv, en Mommy es protagonista principal, donde la música no se insinúa, sino que las canciones suenan en toda su amplitud y dimensión. Y además es una B.S.O. espectacular, con 15 canciones de artistas actuales y que van desde Dido a Ludovico Einaudi, pasando por Beck, Céline Dion, Counting Crows, Craig Armstrong, Eiffel 6S, Elle Goulding, Oasis, One Republic, Sarah McLachlan, Simple Plan o la gran Lana del Rey. Canciones míticas para escenas clave.
Una relación triangular complicada sin figura paterna. Y la afirmación de la madre a su hijo: “¿Sabes cuál es mi único problema? Tu, Steve. Sin trabajo, por tu culpa. Sin dinero. Sin vida. Pastillas, fianzas, internados. ¡Y ahora, una querella! ¿Alguna vez voy a poder descansar?...” Afirmaciones duras, como duras son muchas escenas, como dura es la relación de Diane y Steve: la del taxi, la del karaoke, la del supermercado y, especialmente, la reentrada en el centro psiquiátrico. Y el subyacente complejo de Edipo de Steve planeando, y la declaración de su madre: “Lo que va a pasar es que cada vez te querré más. Y serás tú quien me quieras cada vez menos… Es ley de vida”.
Xavier Dolan no es el primero, ni será el último, en escribir sobre las relaciones maternofiliales: lo hizo Hitchcock, especialmente en Psicosis (1960), porque, no en vano, se dice que el propio Hitchcock tenía una obsesión con su madre, hasta el Edipo reprimido de Woody Allen en Historias de Nueva York (1989), un tema con el que cualquiera ha podido verse identificado de alguna manera u otra en algún momento de su vida.
La simplicidad nunca ha sido el fuerte de Xavier Dolan, más dado a llevar el gusto por la estética al extremo y a relatar historias en torno a sentimientos desbocados. Mommy es una película intensa y extensa (139 minutos de metraje), que hay que digerir bien. Pero si se digiere, produce grandes emociones y grandes reflexiones. Así lo entendieron en Cannes (Premio del Jurado 2014) y en su propio país (donde fue seleccionada el pasado año para los Oscar como Mejor película extranjera).
Y nos quedamos con la escapada final de Steve, mientras la canción “Born to die” de Lana del Rey suena en los créditos finales. Porque así es Mommy, una relación en la que se vive y se muere, un amor entre una madre y un hijo que puede llegar a ser imposible.
Esta es la peculiar visión del controvertido Xavier Dolan (o lo amas o lo odias, pero nunca dejará indiferente) sobre las especiales relaciones entre madres e hijos adolescentes.
Dentro de tres semanas, el día 23 de febrero, comienza un nuevo curso on-line en la plataforma Continuum: "Curso de formación en TDAH ¿Qué hay que saber?", un curso realizado por miembros del Grupo de Trabajo de TDAH de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica.
El TDAH constituye la causa más frecuente de consulta en neurología y psicología infantil. La incidencia oscila entre un 5 - 8 %, llegando incluso a porcentajes más elevados de hasta un 12 % en los últimos años, Sin embargo estos datos varían dependiendo de las distintas comunidades lo que hace sospechar que puede estar produciéndose un infra o sobrediagnóstico por falta de formación específica para la evaluación de este trastorno.
A través del presente Curso de TDAH se va a proporcionar a los profesionales que atienden a estos pacientes las competencias y los conocimientos específicos sobre este trastorno. Este Curso se caracteriza por estar dirigido a la práctica clínica y por permitir actualizar la conceptualización tanto de la definición, etiología, detección, evaluación y diagnóstico, como de los tratamientos más efectivos.
Un curso importante sobre un tema importante, en el que profesionales sanitarios, pacientes, familia y sociedad declaman mejor formación para evitar el círculo no deseado: Diagnóstico incierto - Sobrediagnóstico - Sobretratamiento - Fenómeno de etiquetado (a los niños y familias) - Efecto cascada (de pruebas y tratamientos, de preocupaciones y efectos adversos).
Los objetivos del curso son:
a) Objetivos generales: Proporcionar al alumno conocimientos y habilidades necesarios para realizar un correcta detección, diagnóstico y manejo del paciente con TDAH.
b) Objetivos específicos:
- Adquirir os conocimientos y habilidades básicas para el manejo de pacientes con TDAH en su práctica diaria.
- Actualizar los criterios diagnósticos del TDAH,
- Valorar el estado actual del TDAH y conocer cuáles son los requerimientos y síntomas en las diferentes etapas del desarrollo.
- Instaurar un tratamiento adecuado en cada etapa del desarrollo.
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por TDAH.
- Aplicar las mejores prácticas y divulgar información sobre TDAH.
Y estos serán los capítulos que se van a tratar:
- Bases neurológicas. ¿Qué le pasa a mi cerebro?
- Concepto clínico actual del TDAH. Criterios diagnóstico DSM V y CIE 10
- Historia Natural de la enfermedad. Formas de presentación en las distintas edades
- Comorbilidades del TDAH ¿Cuál es la patología prevalente?
- TDAH sintomático o secundario
- ¿Que puedo esperar de la medicación?
- ¿Cuales tienen evidencia de eficacia? Psicoeducación en el TDAH
El curso estará en activo hasta el 26 de abril de 2015 y es un curso para cualquier profesional sanitario interesado en la formación en TDAH.
Os esperamos con la marca de clase de Continuum: formación de calidad por las sociedades y comités de la Asociación Española de Pediatría.
Desde este blog combatimos activamente el "disease mongering" y la medicalización de los avatares de la vida cotidiana. No somos los únicos y alguien debe hacerlo. Un reciente reportaje del programa "Salvados", de Jordi Évole, abordaba este tema. El título del reportaje era "Sobremedicados". Lo que en España es cierto: somos el segundo país del mundo más consumidor de medicamentos.
Pero también se ha de ser prudente. En dicho programa un colega médico de familia hizo unas declaraciones a mi entender poco afortunadas acerca del trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH). Se dijeron varias inexactitudes que pueden confundir a la opinión pública, a los padres y a los niños y adolescentes que padecen este trastorno. Entre las inexactitudes que pudimos escuchar, se dijo que el déficit de atención era una enfermedad inventada, que su tratamiento ya existía antes que la enfermedad y que dicho tratamiento era a base de anfetaminas. Estoy simplificando pero el vídeo está al final de esta entrada.
Veamos: la primera descripción del TDAH se realizó nada menos que en 1902 por el médico británico George Still. No estamos, por lo tanto, ante un trastorno nuevo ni ante una enfermedad de nuevo cuño. Su descripción data de hace más de un siglo.
La última corrección que es necesario realizar es que el tratamiento del TDAH en España no se realiza ni con anfetaminas ni con derivados suyos. Porque el metilfenidato no pertenece a la familia de las anfetamina. Y la atomoxetina, fármaco de segunda elección en casos muy concretos, tampoco lo es.
El TDAH es un problema real y su negación lo único que puede producir es desconcierto en muchos padres de niños y adolescentes afectados por este problema. ¡Y su "no diagnóstico" en muchos adultos! Porque el TDAH noi desaparece por arte de magia con el final de la adolescencia.
Lo que todos los médicos debemos combatir y denunciar activamente es su sobrediagnóstico, los falsos positivos, interesados o no. La prevalencia del TDAH no es de un delirante 20% como algunos estudios nada inocentes afirman... pero tampoco es del 1 por mil. En España su prevalencia se ha estimado, mediante estudios serios, en un 6,7%. Es, detrás de la obesidad y del asma, el problema de salud real más prevalente en pediatría. Negar su existencia sólo puede traer sufrimiento añadido a miles de niños no diagnosticados.
España está sobremedicada, desde luego. Pero que los árboles de la sobremedicación no nos impidan ver el bosque de los problemas de salud reales de amplios segmentos de población. Luchemos contra el "disease mongering" y contra el sobrediagnóstico del TDAH (y el tratamiento erróneo de niños mal diagnosticados), pero por favor: no neguemos la existencia de un problema que tiene tratamiento eficaz.
Sobre el tema de los diagnósticos y tratamientos "psi" (psicológicos y psiquiátricos) reflexiona un artículo publicado en el último número de Revista de Pediatría de Atención Primaria, firmado por los doctores Bonet de Luna y Marín. Un artículo que no debe pasar desapercibido.
El incremento de diagnósticos de trastornos "psi" es evidente (tanto en niños como en adultos) y el debate se mantiene sobre si este incremento es válido, es insuficiente o está sobredimensionado. El sobrediagnóstico implica una "etiqueta" para el niño y su familia (que puede pesar más que la ayuda que se le presta) y un sobretratamiento.
Para evitar esto, en los trastornos "psi" en niños y adolescentes cabe ser lo más rigurosos y objetivos, teniendo en cuenta la peculiaridades a esta edad:
-Hay frecuente heterogenicidad entre las categorías diagnósticas.
-Las categorías se entremezclan y no son estancas.
-Los síntomas son variables según la edad.
-Un diagnóstico riguroso requiere una cuidadosa identificación de síntomas y, además, evaluar la disfunción que producen.
-El sistema diagnóstico no valora suficientemente el contexto del niño.
-Los niños son seres en evolución y desarrollo; por lo tanto, sus síntomas pueden ser normales o no según la edad.
Los trastornos "psi" son muy proclives a crear enfermedades (disease mongering). Un ejemplo evidente es el TDAH (trastorno por deficit e hiperactividad). Hace 5 años, en plena campaña de promoción del metilfenidato de liberación prolongada, realizamos el estudio de abajo. No sirvió de mucho, pero lo intentamos...
