Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
En el reciente 36 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP) que hemos celebrado en Alicante tuve la ocasión de moderar a la Dra. María Jesús Mardomingo en el simposio de Ordesa titulado "Principales trastornos psiquiátricos de los niños y adolescentes en la consulta de Pediatría. Consejos prácticos", y que tuvo una gran asistencia, dado el interés de la temática.
La Dra. María Jesús Mardomingo es especialista en Pediatría y en Psiquiatría por la Universidad Complutense de Madrid, especializándose en Psiquiatría Infantil en la Universidad de California en Los Ángeles (EE.UU.), pionera de la psiquiatría infantil en España creó y cuya labor asistencial, docente e investigadora se desarrolló en la atención psiquiátrica y psicológica a niños y adolescentes en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Su Tratado de Psiquiatría del niño y del adolescente es la obra de referencia de la psiquiatría infantil española e hispanoamericana, pero tiene en su haber una decena más de libros publicados sobre el tema.
Y en este simposio, en concreto, se presentó la Guía Práctica y Digital para Pediatras titulada "Trastornos psiquiátricos de los niños y adolescentes en la consulta de Pediatría", cuya primera parte (publicada en el año 2021) os dejamos en este enlace y debajo, para su consulta y estudio. Está pendiente de ser publicada la segunda parte y será compartida en su momento.
La psiquiatría es un área clínica muy importante en el día a día de un pediatra, no tan desarrollada como debiera. Ahora bien, cabe decir que la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia está de enhorabuena, pues ya tiene un perfil y ámbito de actuación diferenciado de la Especialidad de Psiquiatría, según el Real Decreto 689/2021, de 3 de agosto. Un largo y sinuoso camino que llega a buen puerto, por fin.
Tal como analizó la Dra. Mardomingo, la importancia y actualidad de esta especialidad se ha destacado a raíz de la pandemia de coronavirus, pues ha sido evidente el aumento de las consultas por cuadros depresivos, ansiedad, conductas suicidas, trastornos de la alimentación, somatizaciones, autolesiones, trastornos de conducta y personalidad y conflictos en el medio familiar. Un entorno donde la función del pediatras es clave, al menos en estos aspectos: detectar signos de alarma y síntomas clínicos, sospechar un diagnóstico, confirmarlo, tratarlo, dudar y remitir a psiquiatría infantil, colaborar con el tratamiento, seguir la evolución, apoyar a paciente y familia y aprender.
Y para aprender surge esta guía, con tres objetivos: 1) exponer los temas de forma resumida, clara, rigurosa y basada en la experiencia; 2) con especial referencia a la clínica, evaluación, diagnóstico, orientación para el tratamiento y colaboración pediatra-psiquiatra; y 3) destacar el papel del pediatra.
He aquí el contenido de la primera parte de la Guía, esta que comentamos hoy:
La psiquiatría infantil en la consulta de pediatría
Evaluación del niño y del adolescente
Autismo y trastornos del espectro autista
Trastornos del aprendizaje y problemas de adaptación al colegio
TDAH
Trastornos conducta alimentaria: anorexia y bulimia
Depresión
Y el contenido de la segunda parte de la Guía, que en breve se difundirá es:
Hay una clasificación de las películas que todos tenemos muy clara: las películas que nos gustan, las que no y las que depende (porque el momento y forma de verlas influye). Y para los críticos, de forma similar, están las buenas películas (algunas inolvidables) y las malas películas, y un tercer grupo difícil de clasificar. Si bien tampoco todos los críticos se ponen de acuerdo, hoy llega a Cine y Pediatría una de esas películas difíciles de clasificar, una nueva película documental del aclamado cine francés en estas lides: A cielo abierto (Mariana Otéro, 2013).
Mariana Otéro es una directora francesa nacida en una familia de artistas, y que desde 1987 se especializa en la realización de películas documentales habitualmente bien recibidas y premiadas. Y en A cielo abierto esta directora ha convivido durante varios meses con los habitantes de Le Courtil, un centro educativo belga que ayuda a discapacitados psíquicos de entre seis y 20 años a buscar los caminos para alcanzar la felicidad, o al menos a controlar sus impulsos. Al finalizar los 110 minutos de metraje cada uno tendrá la capacidad de clasificarla: me gusta o no, es una buena película o no. La crítica no se pone de acuerdo y hay para todos los gustos. Lo que está claro que no deja indiferente, al menos al que esto suscribe, tanto por la forma (grabación con cámara en mano) como por el fondo (acercarse a la realidad de los problemas psiquiátricos de la infancia).
Porque en Cine y Pediatría nos hemos aproximado a ciertos problemas psiquiátricos en la infancia y adolescencia en películas como Inocencia interrumpida(James Mangold, 1999), Estrellas en la Tierra (Aamir Khan, 2007), Una historia casi divertida (Ryan Fleck y Anna Boden, 2010) o Cruzando el límite (Xavi Giménez, 2010). Pero en ningún caso algo similar a nuestra película de hoy.
"Tiene 4 años. Lo que alertó su mamá es que hace dos años, empezó a automutilarse de manera importante, con unas crisis importantes. Ha sido hospitalizado un tiempo. Han considerado que el niño se había tranquilizado y no era lo suficientemente loco para ser ingresado, ni siquiera en un establecimiento especializado como el Courtil. Ha vuelto al colegio tradicional y le ha ido fatal. Ha roto muchos objetos. Se ha vuelto a mutilar. Entonces la madre lo ha tenido en casa". Esta es una de las muchas conversaciones que se dan en A cielo abierto, en este centro donde habitan niños y niñas neuróticos y psicóticos, y lo hacen con psiquiatras, que, por turnos, conviven con ellos las 24 horas del día, a los que llamar héroes de nuestro tiempo sería quedarnos cortos. Porque si es complicado cuidar nuestro cuerpo como médicos, más lo es entender nuestro cerebro y lo que allí se gesta. Y a lo largo de la película convivimos con niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos, del comportamiento y de adaptación social muy diversos, desde los que se golpean contra la pared hasta lo que escuchan voces, desde los que hablan consigo mismo hasta lo que les cuesta entender su propio cuerpo, los que lo canalizan todo por los videojuegos o por sus continuos impulsos sexuales. Y aquellos que nos confiesan: "No voy a poder evitar tener mi TOC".
Y con este material, Mariana Otéro trata de acercarnos con tacto y sensibilidad a las emociones y dramas que esto provoca, combinando las escenas de los jóvenes internos y las escenas de reunión de los profesionales que les atienden (educadores, psicólogos, terapeutas, psiquiatras,...). Y a través de la película conoceremos a Marie, Anne, Amina, Matéo, Olivier, Lenna, Evanne, Jean-Hughes, Méghane, Alysson, Christopher, Fayçal, Yasmine, Nicolas, Océane, Logan,... y los conoceremos con sus actividades en la escuela, en el comedor, en la habitación, durante el juego, cuando se entretienen con los puzles o pasean en el campo. Y como dice la directora del centro: "Está claro que debemos tratar las cosas con el corte, escribiendo o contando. Ese es el arte del trabajo".
En la película se nos muestra como, día a día, los adultos tratan de entender los problemas de cada uno de los niños y adolescentes internos y buscan soluciones para mejorar su vida. A raíz de la historia y experiencia de cada uno de ellos se nos intenta mostrar su particular forma de ver el mundo, donde cada uno de ellos es un enigma y donde cada uno de ellos, a diferencia de nosotros que tenemos una lengua común, tiene una lengua privada. En Courtil se dedican a descifrar y entender esta lengua caso por caso, que permita entender la locura de esos pequeños que llaman "discapacitados mentales", una expresión que suena altamente peyorativa.
Porque en la institución belga de Courtil, que acoge 250 niños, se trabaja bajo la perspectiva del psicoanálisis lacaniano, allí donde se conjugan los conceptos de lo real, lo imaginario y lo simbólico como tres dimensiones anudadas en la constitución del sujeto, tres nudos imbricados según la forma de un nudo borromeo. Y por ello, al principio el espectador puede que se sienta un poco perdido, pero poco a poco empezará a vislumbrar que estos niños tienen su propia lógica, que existe una estructura que marca su relación con los otros, con el mundo. La película da cuenta de que todo esto se puede entender y por lo tanto existen también soluciones. Porque el psicoanalista Jacques Lacan - creador del psicoanálisis lacaniano, una variante del psicoanálisis freudiano en su relación con el lenguaje - señala que en la psicosis el inconsciente está en la superficie, está “a cielo abierto”. De ahí el título de de esta película... una película para compartir la experiencia de su director, para ayudar a comprender un poco la locura de estos niños.
Ver esta película es una experiencia singular, una película diferente porque no seguimos una historia que venga dada o sea lineal. Es el producto de 180 horas de filmación con lo que su directora llamó "cámara-cuerpo" y un complejo montaje. En resumen, un documental en ocasiones desconcertante, en el que Mariana Otero enfoca su cámara y deja que el espectador juzgue este sanatorio mental, donde el discurso alucinado y desconectado de la realidad corresponde no solo a los pacientes, también a sus terapeutas. Un documental que puedes amar o no, al igual que puedes creer en el psicoanálisis de Lacan o no.
Cabe destacar que los productores asociados de esta película son Jean-Pierre y Luc Dardenne, los famosos hermanos Dardenne del cine belga a los que hemos dedicado dos entradas en Cine y Pediatría (ver Cine y Pediatría 110 y 111).
Y cabe destacar que esta es una más de las películas documentales con sello francés, aunque personalmente no llegan a los tres títulos imprescindibles y que siempre destaco que todo pediatra debe conocer (y prescribir): 1) Entender la normalidad de un recién nacido y lactante: Bebés(Thomas Balme, 2010); 2) Reconocer a los niños como nuestros pequeños filósofos: Solo es el principio (Pierre Barougier y Jean-Pierre Pozzi, 2010); y 3) Reflexionar sobre los distintos caminos que nos llevan a la escuela: Camino a la escuela (Pascal Plisson, 2013).
Y ahora llega A cielo abierto, para entender un poco mejor los trastornos psiquiátricos en la edad pediátrica. Porque para un problema sanitario de esta envergadura no solo hace falta alta formación y mente abierta, sino también que el cielo se nos abra para lograr la integración de estas personas tan importantes. Y mi buen amigo, el gran psiquiatra José Luis Pedreira, sabe bien de que hablo.
David Gerrold es un novelista estadounidense de ciencia ficción. A él se le debe, cuando era solo un universitario, la presentación de unos esbozos de historia para la serie de televisión Star Trek. Desde entonces ha escrito docenas de libros de ciencia-ficción, aventuras y juveniles. Una de ellas fue "The Martian Child", publicada en el año 1995 como novela corta (y multipremiada) y en el año 2002 como novela más extensa, una obra con carácter autobiográfico sobre su experiencia como padre soltero que adopta un hijo. Y en el año 2007, el guionista holandés Menno Meyjes se atrevió a dirigir la película El niño de Marte.
Y así concluye esta película tan peculiar, que muchos han visto en ello un elogio a la paternidad:“A veces olvidamos que los niños acaban de llegar a la tierra. Son un poco como los alienígenas que llegan como un puñado de energía y puro potencial en una especie de misión exploratoria e intentan aprender lo que significa ser humano. Por algún motivo, Dennis y yo buscamos en el Universo y nos encontramos el uno al otro. Nunca sabré cómo o por qué, pero descubrí que puedo amar a un alienígena y él puede amar a una criatura. Y eso es lo bastante extraño para los dos”.
Ya tuvimos ocasión de hablar por encima de esta película hace años en Cine y Pediatría, en la entrada que titulamos como "La adopción revisada con distintas aristas" y en donde se comentaban un buen número de películas de todos los tiempos y todos los países para adentrarnos en la importancia humana, jurídica, médica y social de la adopción de niños, de sus múltiples visiones y diversas aristas, aristas que dan lugar a guiones diferentes, del humor a la tragedia, de la anécdota a la denuncia. Y entre ellas, El niño de Marte, la pequeña historia de David Gordon (John Cusack), un escritor de ciencia ficción que ha enviudado recientemente y que está considerando adoptar a Dennis (Bobby Coleman, en un papel memorable), un pequeño niño huérfano que dice ser del planeta rojo y tiene una conducta bastante extraña. Sin embargo, sea cual sea el problema real de este niño de 6 años, David se siente cada vez más apegado a él y experimenta el poder transformador del amor parental.
Porque Dennis es un niño que evita el contacto visual y físico con otras personas, que se protege siempre del sol (y lo hace de distintas formas, bien refugiándose en una caja de cartón, con sus omnipresentes gafas de sol, con sus varias capas de protector solar en la cara o con su paraguas), que lleva pesas en los tobillos o que se cuelga boca abajo para contrarrestar la gravedad terrestre, que va siempre con su cámara de fotos, que tiene poderes mentales, que usa un lenguaje marciano en ocasiones ("trans fobo medio" es su mensaje de poder), que su inexpresiva cara no le permite reir ni llorar, que tiene una mirada triste y unos razonamientos muy superiores a su edad, aunque bien extraños para los que le rodean: "No debo comer nada criado en las lunas de Saturno". Por ello, no es de extrañar que Liz (Joan Cusack) la hermana de David diga del niño que "podría ser un pequeño medium" o "a lo mejor es nuevo Mozart" o que su amiga Harlee (Amanda Peet) piense que es "como un pequeño Andy Warhol".
La película nos adentra en la especial relación que se va estableciendo entre David y Dennis y que, más allá de apostar por la importancia de la familia tradicional, nos aproxima a la idea universal de la necesidad de afecto que todos poseemos y, especialmente, los niños. Una película que nos hace reflexionar sobre el hecho de que todos somos especiales, distintos, con nuestras virtudes y nuestras carencias, y cómo la compresión y el cariño se transforma en el mejor antídoto frente al miedo que en la infancia provoca el abandono y la pérdida de un entorno familiar. El abandono que en algún momento sufrió el pequeño Dennis.
El comportamiento del niño (con rasgos de trastorno del espectro autista, pero también con otros síntomas psiquiátricos asociados) no es fácil para un padre adoptivo (que decide, además, iniciar esa experiencia solo): Dennis es expulsado del colegio por precisar atención especial ("Una decisión cruel", dice David al director) y tiene que acudir al psiquiatra ("No hace amigos y no se relaciona bien conmigo... y cree que va a flotar y salir volando"). Sin embargo, David consigue la complicidad con "el niño de Marte" y baste recordar cuatro simpáticas escenas: la de la intentona por enseñarle a jugar al beisbol, la de la guerra de platos rotos y ketchup en la cocina, la del baile marciano en el salón (que termina con un "Bonita charla" del niño) o la de la bolera.
Es cierto que el final es un tanto made in Hollywood, con esa simpática escena en que el niño es evaluado por el consejo de especialistas (que deben decidir si la acogida se convierte en paternidad) o la escena final en la azotea de la bóveda del Planetario y entonces, por fin, el niño logra llorar cuando se abraza a David y le dice "Dime por qué me abandonaron (mis padres)"...
Porque como se nos recuerda al principio de la película, “todos los niños son de Marte y, al menos, éste lo reconoce”. Aunque quizás no le ocurra solo a los niños, sino un poco a todos... Y con esta reflexión leemos los principios de la adopción en la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
"La Convención de las Naciones Unidas relativa a los Derechos del Niño de 1989 y la Convención de La Haya de 1993 relativa a la protección del niño y a la cooperación en materia de adopción internacional, constituyen el marco de principios y derechos que deben guiar todas las intervenciones y decisiones que se adopten en relación a los menores de edad y en especial con aquellos que se encuentren en situación de desprotección.
En este marco la adopción nacional e internacional está considerada como una medida de protección, que debe responder siempre al interés superior del menor, sin que deban tenerse en cuenta otros intereses ajenos al mismo.
Y distingue entre menores adoptables y persona/s que puede ofrecerse para la adopción.
- El menor adoptable es aquel que, no sólo reúne las condiciones legales para ello, sino que, además, sus circunstancias personales, psicológicas y sociales así lo recomiendan. Es importante poder distinguir entre menor necesitado de una medida de protección institucional y menor adoptable. Existen muchos menores "necesitados de protección", pero no todos ellos son adoptables.
- La persona/s que se ofrezca para la adopción debe ser capaz de entender que, por encima de todo otro interés, prima el interés del menor y, por tanto, la conveniencia de su adopción. Debe, además, ser capaz de entender y dar respuesta a las necesidades afectivas, de salud y de comprensión de la historia vivida, en razón de su edad y de las circunstancias que le han rodeado hasta el momento de su adopción".
Y así como hace tiempo, al comentar la película Matar a un ruiseñor(Robert Mulligan, 1962), decíamos que nuestra sociedad y las familias necesitan un Atticus Finch en sus vidas, con esta película es posible que podamos decir que también necesitamos figuras como un David Gordon.
El cine argentino, quizás con el cine iraní y colombiano, es una filmografía que demuestra una especial sensibilidad a plasmar la infancia y adolescencia en muchas de sus películas. De ahí la afinidad con Cine y Pediatría, ya demostrada previamente en películas como Kamchatka (Marcelo Piñeyro, 2001), La niña santa (Lucrecia Martel, 2004), XXY(Lucía Puenzo, 2007), Anita (Marcos Carnevale, 2009), El último verano de la boyita (Julia Solomonoff, 2009), La educación prohibida (Juan Vautista, 2012) o Infancia clandestina (Benjamín Ávila, 2012) (157). Hoy nos acercamos a un director peculiar, tanto como para dar el segundo Oscar como Mejor película en lengua no inglesa para Argentina: fue en 2010 con El secreto de sus ojos (el primero fue en 1985, gracias a La historia oficial de Luis Puenzo). Hablamos de Juan José Campanella, quien ha desarrollado parte de su carrera en Estados Unidos (incluyendo la dirección de capítulos de series tan famosas como "Dr House" o "Ley y Orden"), pero que nos ha regalado algunas otras obras del séptimo arte, como El mismo amor, la misma lluvia (1999) o El hijo de la novia (2001, también nominada al Oscar Mejor película en lengua no inglesa en su momento y que se la arrebató in extremis En tierra de nadie de Danis Tanovic). Hoy hablamos del primer Campanella, aquel que nos sorprendió en 1991 con una casi ópera prima en el largo y lo hizo en inglés y con actores estadounidenses (incluido un jovencísimo Adrian Brody en un papel secundario): la película tiene un título tan impactante como El niño que gritó puta. Aunque la historia es más impactante si cabe. Dan Love (sorprendente Harley Cross) es un niño de 12 años que vive en un familia con su madre (el padre está ausente y se ha desentendido por completo de la familia) y con sus dos hermanos. Los tres chicos hacen la vida imposible a la madre, con un extremo maltrato psicológico por parte de Dan, quien demuestra una conducta caprichosa, impulsiva y agresiva. Tras la pérdida del referente que tenía en un vecino excombatiente de Vietnam, el niño sufre un shock emocional y es internado en un hospital psiquiátrico. El niño culpa a la madre por haberle encerrado y la insulta continuamente. Las conductas disruptivas del niño (va generándose una psicopatía que degenera en auto y heteroagresiones, ocasiona casi un motín en el centro, etc.) le conducen a más castigos durante su ingreso. Finalmente, el niño sale del internado, pero persiste la mala relación madre-hijo, una relación que nos aboca al final de la película, uno de los finales más duros que uno haya visto y que termina con el grito de Dan a su madre: “¡Puta!”. Una trágica historia y un trágico final con sentimiento de fracaso por parte de la madre: ese sentimiento de haberlo hecho mal, de haber sido una mala madre, y que se mezcla con el de alivio porque ya todo acabó... por fin... El niño que gritó puta es una dura e incómoda película (se dice que basada en hechos reales). Porque cuando una relación conductual degenera en psicopatía, paranoia, obsesión, agresiones compulsivas, ya nos encontramos en un agujero negro auto y heterodestructivo sin retorno. Porque El niño que gritó puta aborda la enfermedad mental infantil, y lo hace con el uso frecuente de vocabulario obsceno, quizás como una forma de expresar también la mente del niño, con otra actitud agresiva que ya el director nos muestra hasta en el título. Y acrecientan el valor de la película al menos dos elementos destacables: la interpretación magistral de Harley Cross (actor que no ha seguido la brillante trayectoria que prometía) y que ganó merecidamente el premio al mejor actor en el Festival de Cine de Valladolid; y la música de Wendy Blackstone, que enfatiza el dramatismo de la historia y provoca incluso un sentimiento de malestar. El niño que gritó puta es la historia de la transformación de un niño agresivo y dominante en un paranoico obsesionado. Esta transformación comienza en un hogar sin reglas al mando de una madre sola e incapaz de imponer su autoridad. En donde entre Dan y su madre se establece la combinación de chantaje emocional y amenazas del denominado "síndrome del emperador" en su fase más extrema, y donde el intento de dominación del hijo tiene unos ribetes sádicos inquietantes. El modelo de comportamiento masculino está ausente y ese hueco será rellenado por sucesivos modelos nefastos: uno, un adulto perturbado y pedófilo; otro, un adolescente con rasgos psicóticos. Ambos coincidirán en un punto: asociar la masculinidad con la violencia y la agresión a los otros, a los "hijos de puta". La película no se apunta al discurso antipsiquiátrico; más bien, presenta la institución como el último recurso de unos padres que ya no pueden convivir con sus hijos de ninguna manera, aunque no sea optimista respecto de la curación. El hospital padece una contradicción con escasas posibilidades de solución: esta tesis ambientalista es remachada una y otra vez por la película que convierte así el caso de Dan en el caso de toda una familia e, incluso, en el de toda una sociedad. Aunque el lugar natural de la aparición de la figura del niño psicópata y/o asesino en el cine es el género de terror, también lo vemos en otros géneros. Porque la figura del niño malvado arrastra una poderosa carga y peso dramático, que es el que ofrece el contraste entre su apariencia frágil y la dura realidad que oculta. También enfrenta al adulto ante el dilema del castigo o del perdón en función de si se decide que su maldad ha sido resultado de una educación perversa (con lo que la culpa se desplazaría a la familia en la que se crió) o proviene de una naturaleza genéticamente predispuesta a actuar así, una especie de maldad natural. El niño que gritó puta es una película que no se olvida, ni por el título ni por el contenido. Ni por su final. Ni por la reflexión que conlleva.
El DSM-V ya está próximo... y creo que somos muchos los médicos en general - y los pediatras muy en particular - los que estamos profundamente preocupados por lo que del mismo se va filtrando.
En el reciente Curso de Actualización de la AEPap celebrado en Madrid, en la mesa redonda de "Dividencias", ya se hizo mención al DSM-V como posible "hacedor" de nuevos trastornos psiquiátricos infantiles al convertir algunos comportamientos en enfermedades mentales. Este temor no es nuevo, diversos blogs espcializados en psicología y psquiatría también están manifestando su profunda preocupación sobre este tema. En "Saltando muros" ya nos advertían hace dos años de que "El nuevo manual clasificatorio de enfermedades mentales DSM-V amenaza con poblar el planeta de enfermos psíquicos". No parece una exageración, ni mucho menos. Me quedo con una frase de la entrada del mencionado blog que para mi resume perfectamente los motivos de nuestra preocupación: "El DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general y umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes".
Así que los pediatras tenemos motivos de sobra para estar preocupados. Cualquier comportamiento transitorio anormal puede ser tributario de su correspondiente "etiqueta psiquiátrica". Estemos alerta. Porque la infancia no es un trastorno mental.
La medicalización excesiva e injustificada de la población pediátrica es para mí un hecho. Lo tengo comprobado desde mi puesto de pediatra de atención primaria...
... Y me causa una preocupación mayor, muy particularmente, el fenómeno de "etiquetado" con diagnósticos psiquiátricos que muchos niños sufren (injustificadamente en no pocas ocasiones)... y me causa horror la prescripción de psicofármacos a niños que no los necesitan.
En el cammpo de la psiquiatría infantil es necesario poner orden. La influencia de Estados Unidos, con sus prevalencias infladas de TDAH y de trastorno bipolar infantil entre otras enfermedades, unido al incremento exponencial del uso de antipsicóticos en población pediátrica, hace necesario poner un poco de orden en medio de semejante panorama.
Y es en este terreno donde las guías de práctica clínica (GPC) tienen mucho que decir. La agenncia británica NICE acaba de publicar con su rigor habitual, una GPC de manejo y tratamiento de los trastornos psicóticos y de la esquizofrenia en niños y adolescentes.
El pdf completa de la GPC podéis descargarlo desde este enlace. Y si tenéis prisa, poddéis aceder a las recomendaciones de NICe desde aquí.
Si la reducción de la variabilidad injustificada en la práctica clínica ha de ser un objetivo capital de todos los sistemas nacionales de salud, esta reducción es esencial en el campo de la psiquiatría, especialidad donde no existen marcadores biológicos diagnósticos y donde la opinión subjetiva y la variabilidad inter (e incluso intra) profesional es enorme.
Y... una última ccuestión: ¿Se está haciendo el esfuerzo necesario para implementar las recomendaciones de estas GPC? Mi impresión es que no... Las administraciones sanitarias, central y autonómicas, deberían hacer el esfuerzo de promover la implementación de las recomendaciones de estas GPC Esfuerzo que yo no veo en la actualidad.
Hay buenas películas que pasan desapercibidas; algunas, sorprendentemente, nunca llegan a ser estrenadas en la gran pantalla. Y uno las encuentra por casualidad (en vídeo o en Internet), muchas veces por el boca a boca de un compañero. Esto es lo que ha ocurrido con la película que hoy comentaremos (gracias, Miguel…).
Porque no muchas películas consiguen ser vistas con una buena sonrisa en la cara; y aún menos, que cuando acabe la proyección esa sonrisa te dure durante todo el día y regrese al recordarla con el tiempo. Y curiosamente dos películas lo han conseguido en las últimas dos semanas, dos películas atribuidas en ambos casos a un dúo de directores: la francesa Intocable (Eric Toledano y Olivier Nakache, 2011) y la estadounidenseUna historia casi divertida (Ryan Fleck y Anna Boden, 2010).
Una historia casi divertida es una mezcla entre Alguien voló sobre el nido del cuco (Milos Forman, 1975) e Inocencia interrumpida (James Mangold, 1999), por el fondo o tema; y entre Pequeña Miss Sunshine(Jonathan Dayton y Valerie Faris, 2006) y Juno (Jason Reitman, 2007), por la forma o estética. Basada en la novela de Ned Vizzini, “It's Kind of a Funny Story”, la película trata sobre los problemas psiquiátricos en la adolescencia, pero con personaje masculino como protagonista, con el recurso de una voz en off utilizada con eficacia y con el uso de momentos oníricos que funcionan. Todo ello para mostrarnos un drama en tono de comedia. Craig (Keir Gilchrist, papel estelar muy logrado) es un adolescente de 16 años que no pasa por su mejor momento (“Mi padre siempre hace preguntas equivocadas, tengo un problema de vómitos por estrés y mis amigos me miran a veces como si fuera de otro planeta. Y estoy obsesionado con una chica, Nia, que da la casualidad que está saliendo con mi mejor amigo. Así que, ¿hay un motivo único que me impulsara a saltar de un puente?”) y piensa en idea del suicidio. Por ello acude a una clínica psiquiátrica, en busca de ayuda. Allí, la psiquiatra (Viola Davis) decide tenerle ingresado al menos durante cinco días. Pero resulta que la sala de psiquiatría para adolescentes está cerrada, de modo que no tiene más remedio que acudir a la sala de adultos. Durante su breve estancia, Craig podrá conocer a un buen número de pacientes con diversos problemas psicológicos y mentales, descubrirá sus talentos ocultos y hará una especial amistad con Bobby (Zach Galifianakis, en una actuación mucho más contenida que en Resacón en la Vegas) y con Noelle (Emma Roberts), una muchacha de su misma edad de la que se enamora. Con esta experiencia, Craig redescubrirá su vida y la importancia de los buenos y pequeños momentos para encontrar la felicidad. Y lo descubrirá cuando su única ventana al mundo exterior es un teléfono-confesionario en el pasillo del centro psiquiátrico y aunque ha tenido que compartir habitación con Muttada, un egipcio que no se mueve de la cama.
Un sencillo (y delicioso) guion, una adecuada dirección de actores, una estética audaz (como los sorprendentes recorridos por los dibujos de Manhattan) y una buena banda sonora (hasta 32 canciones y con una escena onírica interpretada por todos los internos homenaje a la canción de Queen y David Bowie: "Under Pressure"). Todo ello para conseguir una sencilla película repleta de buenos momentos, narrada a través de los días de la semana:
- Al inicio de la película, Craig está a punto de suicidarse y realiza una descripción onírica de su familia, más preocupada por la bici que ha dejado abandonada en el puente de Brooklyn que por el hecho de que esté a punto de saltar por él.
- Algunas escenas en off resultan apasionantes para entender al personaje, como la descripción de los distintos tipos de institutos en Nueva York, lo que significa tener éxito en la vida o el desarrollo de la relación entre Nia y su mujer amigo. - Las escenas entre los dos adolescentes (el apocado Greig y la guapa Noelle), como el audaz diálogo de respuestas y preguntas o la escena-postal de la azotea… con las palabras “Greetings from Argenon Hospital” - La música egipcia para animar a Muttada a salir de la habitación, prolegómeno de un final lleno de esperanza con las palabras “respirar… vivir”.
Así, pues Una historia casi divertida es una interesante comedia dramática sobre las tribulaciones de la adolescencia, dirigida por el tándem compuesto por Ryan Fleck y Anna Boden, quienes ya sorprendieron gratamente conHalf Nelson(2006), una historia sobre profesor y alumno, de droga y aulas. Nos cuenta la historia de un joven profesor de Brooklyn (Ryan Gosling), que empieza a mantener una curiosa relación de amistad con una alumna de color (Shareeka Epps) cuando ésta descubre que nuestro protagonista es un adicto tanto a las drogas como al alcohol, sus sustancias favoritas cuando no ejerce la enseñanza. Podríamos decir que Half Nelson es la vertiente especular de las habituales historias de profesores y alumnos, en donde un grupo de alumnos acaban cambiando sus vidas cuando conocen a un profesor especial, el cual con sus lecciones de moralidad les enseñará algo verdaderamente importante y que nunca olvidarán (sobre ello hemos hablado suficiente en Cine y Pediatría 61 y 62). Sin embargo, Half Nelson se quedó a medias y eso pese a la portentosa interpretación de Ryan Gosling (que le valió incluso la nominación al Óscar), quien ya nos emocionó con su papel protagonista en el Diario de Noah (Nick Cassavetes, 2004) y que el año 2011 ha supuesto para él toda una consagración por partida triple: en la comedia (Crazy, Stupid, Love de Glenn Ficarra y John Requa), en el drama (Los idus de marzo de Marzo de George Clooney) o en el thriller (Driver de Nicolas Winding Refn). Ser nominado en este año a los Globos de Oro por Mejor actor de comedia y Mejor actor de drama no es una efeméride al alcance de todos. Lo dicho, Ryan Fleck y Anna Boden, un dúo de directores a tener en cuenta; si bien, sus películas han tenido poco recorrido (o ninguno) por las salas de cine en España. Películas como Una historia casi divertida deberían recomendarse por prescripción facultativa, pues es capaz de abordar un problema tan acuciante como los problemas psiquiátricos en la infancia y adolescencia con gran sensibilidad…, incluso con toques poéticos, como cuando la psiquiatra le recita a Craig el poema “The Walking” de Theodore Roethke, que 60 años después resuena con la misma intensidad:
“Que Dios nos conceda la paciencia para aceptar las cosas que no podemos cambiar, la valentía para cambiar las cosas que puedan ser modificadas, y la sabiduría para diferenciar entre ambas”.
En este blog hemos hablado en diversas ocasiones sobre el "disease mongering". Término que vendría a significar "fenómeno comercial por el cual los laboratorios farmacéuticos tienden a crear o potenciar categorías nosológicas —o incluso inventar enfermedades— con el fin de aumentar las ventas de sus medicamentos. Esta técnica comercial, que en español suele traducirse como ‘promoción de enfermedades’, convierte los factores de riesgo en enfermedades, asocia ciertos síntomas benignos a futuras enfermedades graves, convierte en problemas médicos los achaques propios de la vida o contempla los rasgos de personalidad como si fueran auténticas enfermedades” según refiere Fernando Navarro en su minidiccionario crítico de dudas.
Así que, picado por la curiosidad, entré en el enlace y me enteré de varias cosas. Haré un extracto:
El "umbral diagnóstico" para diversas condiciones y trastornos psiquiátricos desciende.
Riesgo de "patologización" o conversión en enfermedades de los procesos de duelo mormal.
Duración en la duración de los síntomas y en el número de los criterios diagnósticos necesarios para realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
Reducción en el número de criterios necesarios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención.
Buscando información en español sobre este tema, he encontrado información de interés. Así, en la web de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente he encontrado este documento en pdf cuyo título es más que gráfico: "Abriendo la caja de pandora: las 19 peores sugerencias del DSM-V". Podeis leerlo en la web de la Sociedad o bien bajo estas líneas.
Sobre el tema de los diagnósticos y tratamientos "psi" (psicológicos y psiquiátricos) reflexiona un artículo publicado en el último número de Revista de Pediatría de Atención Primaria, firmado por los doctores Bonet de Luna y Marín. Un artículo que no debe pasar desapercibido.
El incremento de diagnósticos de trastornos "psi" es evidente (tanto en niños como en adultos) y el debate se mantiene sobre si este incremento es válido, es insuficiente o está sobredimensionado. El sobrediagnóstico implica una "etiqueta" para el niño y su familia (que puede pesar más que la ayuda que se le presta) y un sobretratamiento.
Para evitar esto, en los trastornos "psi" en niños y adolescentes cabe ser lo más rigurosos y objetivos, teniendo en cuenta la peculiaridades a esta edad:
-Hay frecuente heterogenicidad entre las categorías diagnósticas.
-Las categorías se entremezclan y no son estancas.
-Los síntomas son variables según la edad.
-Un diagnóstico riguroso requiere una cuidadosa identificación de síntomas y, además, evaluar la disfunción que producen.
-El sistema diagnóstico no valora suficientemente el contexto del niño.
-Los niños son seres en evolución y desarrollo; por lo tanto, sus síntomas pueden ser normales o no según la edad.
Los trastornos "psi" son muy proclives a crear enfermedades (disease mongering). Un ejemplo evidente es el TDAH (trastorno por deficit e hiperactividad). Hace 5 años, en plena campaña de promoción del metilfenidato de liberación prolongada, realizamos el estudio de abajo. No sirvió de mucho, pero lo intentamos...
Muchos de ellos debutan en la adolescencia, razón por la que hablamos aquí de esta guía. Los problemas de salud mental abordados en la misma son la depresión, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, estrés post-traumático y trastorno de fobia social.
Os dejamos los enlaces a los diversos documentos que componen esta guía de práctica clínica en sus diversos formatos:
Esta es una buena ocasión para recordar las guías de práctica clínica disponibles y vigentes en España sobre temática similar, promovidas por el Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud:
