Los sistemas de vigilancia centinela de infección respiratoria aguda (SiVIRA)

 

La emergencia de COVID-19 en España en los primeros meses de 2020 produjo una distorsión importante de las redes de vigilancia centinela de la gripe en Atención Primaria, que afectó su funcionamiento en todas las comunidades autónomas. Los principales motivos fueron la relocalización de médicos centinela, los cambios en los patrones de consulta médica y la aparición de centros de diagnóstico de COVID-19 que desdibujaron los circuitos habituales de vigilancia centinela de gripe. 

Siguiendo las recomendaciones internacionales del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se inició el establecimiento de sistemas de vigilancia centinela de infección respiratoria aguda (SiVIRA), tanto en el ámbito de la Atención Primaria para la vigilancia de infección respiratoria aguda leve (IRAs), como hospitalaria, para la vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG). Ambos sistemas se basan en la experiencia conseguida en el marco del Sistema de Vigilancia de Gripe en España (SVGE). 

El objetivo de estos sistemas es vigilar COVID-19, gripe y cualquier otro virus respiratorio, así como contribuir a la evaluación de la efectividad de las medidas de control y prevención, especialmente las vacunas. Además, los sistemas de vigilancia de IRA pueden permanecer estables en el tiempo para dar respuesta a la emergencia de cualquier otro agente respiratorio. 

SiVIRA engloba las siguientes fuentes y sistemas de información: 

- Vigilancia centinela de infección respiratoria aguda (IRA) leve en Atención Primaria 

- Vigilancia centinela de infección respiratoria aguda grave (IRAG) en hospitales 

- Brotes de gripe 

- Vigilancia virológica no centinela de gripe y VRS 

- Exceso de mortalidad por todas las causas a partir del sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) y EuroMOMO 

- Vigilancia internacional 

Desgranando los dos primeros puntos, cabe considerar que la vigilancia centinela de la infección respiratoria tiene como objetivos los siguientes, en el caso de Atención Primaria sobre la IRA leve y en el caso de los hospitales en la IRAG: 

- Monitorizar la intensidad, expansión geográfica y el patrón de presentación temporal de las epidemias de gripe, COVID-19 y VRS. 

- Describir las características epidemiológicas y clínicas de los casos de COVID-19, gripe y VRS e identificar grupos de riesgo. 

- Establecer en el futuro niveles de actividad umbral que sirvan de referencia para evaluar la transmisibilidad de los virus respiratorios vigilados en cada temporada. 

- Identificar y monitorizar la circulación de los diferentes grupos y variantes genéticas identificadas de gripe y SARS-CoV-2, mediante su caracterización genética y secuenciación. 

- Estimar la efectividad y el impacto de medidas preventivas, como la vacunación, frente a casos confirmados de COVID-19 y gripe. 

- Estimar la carga de la enfermedad de los virus respiratorios vigilados en España, para guiar la toma de decisiones, la planificación de las intervenciones de salud pública y la priorización de recursos en el Sistema Nacional de Salud. 

Hoy en día, ya SiVIRA es una herramienta epidemiológica de primer orden en España. En este enlace se profundiza sobre ella y se analiza la metodología para el cálculo de indicadores. Y también os dejamos una reciente revisión de SiVIRA a través de una sesión clínica desarrollada en nuestro Servicio de Pediatría.  

Y esta es la web de SiVIRA del Ministerio de Sanidad para consultar de forma pormenorizada. 

COVID-19 y niños ¿que hemos aprendido?

Tras un año de pandemia COVID-19 hemos aprendido tal cantidad de cosas y a una velocidad, que visto en retrospectiva produce vértigo. Afortunadamente los niños han sido respetados por el virus, y no han sido los actores principales en este drama mundial en cuanto a la infección se refiere.

Hemos ido aprendiendo a marchas forzadas, empujados por el miedo, la sorpresa, las ganas de saber y con una colaboracion y esfuerzo a nivel mundial sin precedentes. Ahora sabemos más acerca de la infección por SARS-CoV-2 y lo relacionado con los niños: la  transmision, el embarazo, el periodo perinatal, los colegios, la clinica, las complicaciones, las pruebas diagnosticas, los tratamientos y las vacunas.

En el último número publicado de Evidencias en Pediatría se revisan los artículos más actuales acerca de  la pandemia y la poblacion infantil. 

En cuanto a la clínica y los síntomas, los casos graves son poco frecuentes  en niños. Cuando aparecen los síntomas, consisten en fiebre y síntomas respiratorios o gastrointestinales leves, es decir como en otras enfermedades producidas por virus tan habituales en la infancia.

La utilización de corticoides en niños podría estar indicada en pacientes con COVID-19 con enfermedad respiratoria grave.

El síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) asociado a SARS-CoV-2 es una nueva enfermedad de baja frecuencia, pero potencialmente grave. Aunque la asociación epidemiológica con la infección por SARS-CoV-2 parece clara, se desconoce si existen factores genéticos o ambientales asociados a la aparición de este síndrome.  Los sintomas principales son la fiebre, los síntomas gastrointestinales y los síntomas Kawasaki-like. Aunque una mayoría de niños requirieron cuidados intensivos y tratamiento con inmunomoduladores, la evolución fue favorable y la mortalidad baja. En la actualidad todavía no se ha establecido el manejo diagnóstico-terapéutico más apropiado.

En cuanto a las pruebas diagnósticas,  en niños hasta 16 años con síntomas compatibles con COVID-19 y menos de cinco días de evolución, un test rápido antigénico negativo no descarta la infección por SARS-CoV-2 y ante este resultado, en una situación de alta sospecha de SARS-CoV-2, es recomendable hacer una PCR.

Las radiografías realizadas en niños con COVID-19 encuentran hallazgos con frecuencia normales o leves, con afectación unilateral, en patrón de vidrio deslustrado y en lóbulos inferiores. La tomografía computarizada (TC) torácica debe reservarse para casos graves o para identificar otros diagnósticos. 

En cuanto a la transmisión en el medio escolar, el cierre de las escuelas no tuvo un efecto apreciable en el número de casos de COVID-19 entre los niños. Estos no son un grupo de riesgo importante de la COVID-19 y tampoco parecen jugar un papel predominante en la transmisión de la enfermedad.

Referente a la vacunación,  hasta la fecha en la Unión Europea se han aprobado cuatro vacunas frente a la COVID-19, dos de ellas basadas en el ARN mensajero y otras dos en vectores virales: Comirnaty, COVID-19 Vaccine Moderna, COVID-19 Vaccine AstraZeneca y COVID-19 Vaccine Janssen. Las cuatro vacunas han presentado datos procedentes de amplios estudios clínicos de fase 3, que muestran una notable eficacia y un perfil de seguridad aceptable.

Los promotores de estas vacunas, y de otras ya en las últimas fases de investigación han anunciado que han iniciado, o lo harán en breve, estudios específicos para determinar la eficacia y seguridad en niños y adolescentes. La vacuna Comirnaty ha finalizado el reclutamiento y podría presentar resultados preliminares referidos a adolescentes de 12-15 años en poco tiempo. Es el momento de volver la mirada a la población infantil y de dar los pasos (científicos, sociales y políticos) necesarios para contar con vacunas de la COVID-19 seguras y eficaces en ellos en el menor plazo posible.

La posible transmisión a los recien nacidos produjo gran incertidumbre al comienzo de la pandemia,   Los estudios concluyen que la infección COVID-19 neonatal es poco frecuente y raramente sintomática. El riesgo de infección no es mayor si el parto es vaginal, el recién nacido se alimenta con lactancia materna o mantiene el contacto con la madre.

Y para terminar la reflexion de los autores de la editorial Sobre Sars-CoV-2 y adultos en pequeño:  

"Porque el virus ha cambiado nuestra forma de entenderlo casi todo y de afrontar un hecho tan dañino y diferencial. En el ámbito de la Pediatría este virus ha sido enemigo inesperado. Con menos afectación que en el adulto, menos mal, pero obligando a tener la vista clara y la percepción muy alerta de lo útil. En apenas un año hemos hecho un viaje considerable desde lo que no se sabe hasta lo que ya se entiende y espera. Llegamos a las vacunas y esperemos que después del punto final de este texto nos alcancen más buenas noticias. No sabemos qué pasará, pero sí que será imposible olvidarlo".

Pandemia COVID 19 y vuelta al colegio

La vuelta a clase en medio de una pandemia es una experiencia que nadie había tenido hasta ahora, ya que en marzo al decretar el estado de alarma los niños se quedaron en casa, sin guardería, colegio ni universidad. Así que no es de extrañar la gran incertidumbre que se esta generando con la vuelta a clase en este estado de "nueva normalidad".

Los documentos se multiplican, y muchas vecees falta tiempo para leerlos y asimilarlos. A continuación se describen los más recientes.

La Propuesta de actuación ante la detección de un síntoma sospechoso de COVID-19 en un centro escolar de la Asociación de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) describe los pasos para prevenir y detectar y la actuación ante un niño con síntomas, especialmente con fiebre.

En la Propuesta de la Asociación Española de Pediatría-AEP en relación a la apertura gradual de las áreas de educación infanto juvenil se describen las recomendaciones en la escolarización, partiendo de la base de que la reincorporación presencial a los centros escolares "se hace en cumplimiento del derecho que tienen los niños y los adolescentes al aprendizaje y a la socializacion, comonecesidades básicas para su desarrollo, contempladas por la Convención de los Derechos del NIño (CDN)"

En cuanto a las preguntas que se hacen las familias y los educadores acerca de la conveniencia de que los niños con distintas enfermedades acudan a la escuela, la Asociación Española de Pediatría ha publicado las Recomendaciones de las distintas especialidades pediátricas de la Asociación Española de Pediatría acerca de la reincorporación a la escuela de los niños con enfermedades crónicas. 

Preguntas como ¿Puede escolarizarse un niño diabético? ¿Y si ha necesitado un transplante? ¿Pueden ir al colegio los niños y adolescentes asmáticos o con otros problemas pulmonares?. Como es de esperar se producen escenarios diferentes con muchas preguntas para las que las diferentes sociedades tratan de orientar a las familias.  Una de las sociedades que elaboran el documento es la Sociedad Española de Paliativos Pediátricos. Establecen recomendaciones y además realizan la siguiente reflexión: 

"Los efectos de la escolarización son especialmente apreciables en la población infantiojuvenil más vulnerable  y en aquéllos con necesidades de educación especial, a los que se debiera dar prioridad en la reapertura gradual. Los pacientes con patología crónica y complejidad, y sus familias, tienen unas peculiaridades que hacen que los beneficios de mantener una escolarización sean aún mayores que en la población sana. Además de las repercusiones positivas sobre su desarrollo psicomotor y proceso de socialización (algunos de ellos con necesidades de Atención Temprana), tiene unos evidentes beneficios emocionales y sociales".

El documento del Centro Europeo para la Prevención y Control de enfermedades (ECDC), COVID-19 in children and the role of school settings in COVID-19 transmission, revisa el estado de la escolarización y su impacto en la pandemia en los diferentes paises europeos. Concluye que si se realiza distancia física adecuada y se aplican medidas de higiene, es poco probable que las escuelas sean mas propagadoras del virus que otros lugares ocupacionales o de ocio con similar densidad de población. 

En mayo de este año, ante la apertura parcial de los centros educativos en la fase dos, desde el Ministerio de Sanidad y de Educación se publicaron las Medidas de prevención e higiene frente a Covid 19 para la reapertura parcial de los centros educativos en el curso 2019-2020. En el mismo se desarrollan aspectos en cuanto a los centros educativos: la actuación ante la aparición de sintomas, la higiene y limpieza, la distancia de seguridad, las medidas de prevención personal.  Posteriormente el Ministerio de Sanidad publicó la Guía de actuación ante la aparición de casos de Covid-19 en los centros educativos (27 agosto 2020) y el más reciente Guía de actuación ante la aparición de casos de COVID-19 en centros educativos (7 septiembre 2020) describen las líneas de actuación para el manejos de casos, contactos y brotes de COVID-19 en un centro educativo.

En resumen, todo es nuevo y se vive como amenazante. Desde las sociedades científicas y los organismos nacionales e internacionales se elabora información basada en los conocimientos actuales para que las personas estén informadas. De lo que no hay ninguna duda es de que el cierre de las escuelas tiene un impacto negativo muy importante en los niños, especialmente en aquellos más vulnerables. Y que aunque con todas las precauciones y cuidados, los niños deben volver al colegio.

Continuum en el I Encuentro digital de la Asociación Española de Pediatría

Los días 4 y 5 de junio la Asociación Española de Pediatría celebrará el I Encuentro Digital de la AEP, un espacio para profesionales centrado en la Innovación en Pediatría y pensado para la discusión y reflexión sobre las últimas tendencias y novedades en la atención pediátrica. 

Unas fechas que coinciden con las que hubieran correspondido al Congreso Anual de la AEP que hubiera tenido lugar en Palma de Mallorca, en un primer momento, del 4 al 6 de junio y, posteriormente, y por la enfermedad COVID-19, del 5 al 7 de noviembre. 

Lo cierto es que la situación que estamos viviendo han cambiado muchas cosas, pero vale la pena sacar buenas enseñanzas y aprovechar las oportunidades. Y por ello el título del encuentro es bien apropiado: "COVID-19 como acelerador de la innovación en Pediatría?"

En este enlace se adjunta el Programa Científico. Y los principales eventos serán.

Jueves 4 de junio por la tarde:

- Mesa redonda. Presentación epidemiológica de COVID-19 en España y situación actual

- Mesa redonda.  Novedades COVID-19: preguntas y respuestas.

Viernes 5 de junio por la mañana:

- Mesa redonda. COVID-19 como acelerador de la innovación en Pediatría

- Seminario. Planificación de la asistencia sanitaria en época COVID-19

- Presentación de proyectos de la AEP

Viernes 5 de junio por la tarde:

- Talleres interactivos

Y dentro de la sección Presentación de proyectos de la AEP es donde Continuum presentará un nuevo proyecto, uno más. Porque desde el inicio hemos renovado continuamente nuestras actividades formativas: comenzamos en septiembre de 2013 con los Cursos on line y cuatro actividades individualizadas (Imagen de la Semana, Casos Clínicos Interactivos, Artículo Destacada y Novedades Bibliograficas). A ello se fueron añadiendo con los años las Píldoras formativas, Herramientas para la consulta, Actualización en… y Preparo Mi Rotación Por. 

Gracias al apoyo de la AEP presentamos dos nuevos recursos didácticos, dos libros de Pediatría: uno sobre Imágenes en patología infecciosa y otro sobre Casos clínicos en urgencias, fruto de recopilar un buen número de unidades didácticas de Imagen de la Semana (50) y Casos Clínicos Interactivos (25) en dos libros temáticos y on line, otra oportunidad de seguir aprendiendo a través del razonamiento clínico y del diagnóstico diferencial. 

Continuum AEP cumple así con uno de los objetivos marcados desde sus inicios, hace ya 7 años, proporcionar a todos los pediatras y especialistas en formación recursos que faciliten el aprendizaje basado en competencias, el entrenamiento reflexivo y la resolución de problemas propios de nuestro perfil profesional.   

Podéis registraros a través de la web de la AEP.  

COVID-19: preguntas concretas, respuestas claras

El mes pasado pude participar en dos encuentros virtuales bajo el título de "Manejo del paciente pediátrico con COVID-19: desde su casa hasta UTIP (Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica)" coordinado desde la división de Pediatría del Hospital Ángeles Puebla (Puebla, México). 

Pediatras de México (Dr. Sergio Assia), Estados Unidos (Dr. Ricardo A. Quiñones) y España (Dr. Javier González de Dios) nos unidos por una causa común a través del webinar... cómo no podría ser de otra forma. Ciencia con conciencia y humanización en favor de la salud de la infancia y adolescencia en tiempos del COVID-19. 

El primer encuentro tuvo lugar el 13 de abril y con unos 300 asistentes. Pero debido al éxito del evento el mismo evento científico se repitió el 21 de abril y en esta ocasión el aforo superó los 6.000 pediatras. Con la moderación del Dr. Sergio Assia, los temas tratados de la enfermedad COVID-19 fueron los aspectos epidemiológicos y terapéuticos (Dr. Quiñones) y los aspectos clínicos y diagnósticos (Dr. González de Dios). 

En este post comparto mi presentación, donde el enfoque de los aspectos a tratar se fundamentaron en 20 preguntas concretas y 20 respuestas claras. Con una importante consideración: las respuestas que no son opiniones personales, sino fruto de la mejor evidencia científica disponible hasta el día de hoy, procedente de las principales organizaciones internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerios de Sanidad), así como de las principales sociedades científicas, con especial consideración de la Asociación Española de Pediatría y sus sociedades científicas. Y estas respuestas pueden variar en base a la mejoría de las pruebas científicas acumuladas con el tiempo. 

I. Preguntas sobre aspectos clínicos: 

1. ¿Cómo es la enfermedad COVID-19 en la infancia? 

2. ¿Por qué COVID-19 es más leve en la infancia? 

3. ¿Cuáles son los grupos de riesgo en la infancia? 

4. ¿Cuáles son los criterios de ingreso en Pediatría? 

5. ¿Cuáles son los criterios de alerta analítica? 

6. ¿Cómo organizar Urgencias de Pediatría en la pandemia? 

7. ¿Qué EPI utilizar en la revisión de un paciente? 

8. ¿Cómo adaptar el Calendario vacunal en tiempo de pandemia? 

9. ¿Qué conocer del COVID-19 durante el embarazo? 

10. ¿Cómo se trasmite COVID-19 en recién nacidos? 

11. ¿Cómo se maneja el RN en caso de madre con sospecha COVID-19? 

12. ¿Es posible continuar lactancia materna en puérpera COVID-19? 

13. ¿Medicaciones frente COVID-19 en embarazo y lactancia? 

14. ¿Y cuál es la situación en la población pediátrica? 

II. Preguntas sobres aspectos diagnósticos: 

15. ¿Qué pruebas microbiológicas disponemos frente COVID-19? 

16. ¿Cuál es el valor de las pruebas virológicas en cada situación? 

17. ¿Cúando y cómo utilizar las pruebas virológicas? 

18. ¿Qué pruebas diagnósticas pedir en Urgencias? 

19. ¿Cuál es la interpretación de las pruebas virológicas? 

20. ¿Podemos proclamar el "test, test, test" sin más…? 

Nos enfrentamos a una nueva enfermedad en lo que casi todo está por responder y descubrir en el campo del diagnóstico, tratamiento y prevención. Nada mejor que recurrir a las mejores fuentes de información para responder a las preguntas que surjan en estos tiempos de COVID-19.

 

COVID-19: preguntas concretas, respuestas claras de Javier González de Dios

¿Nos hemos olvidado de los niños en los tiempos de COVID-19?

“La mayoría de los gobiernos en el mundo han cerrado de forma temporal los colegios, para controlar la pandemia COVID-19.
Estos cierres impactan en el 70% de los estudiantes en el mundo. Las escuelas se han cerrado rapidamente, pero a la hora de abrirlas, muchos países se muestran indecisos”

Esto declara el informe reciente de la UNESCO. En el mismo describe que el cierre de las escuelas conlleva unos costes sociales y económicos elevados, afectando a los más vulnerables y marginales. Según UNESCO este cierre interrumpe el aprendizaje, empeora la nutrición, dificulta el trabajo de los padres que pueden dejar a los niños sin un cuidado adecuado, eleva el fracaso escolar, incrementa la posibilidad de violencia y explotación y conlleva aislamiento social.

¿Los niños se infectan? ¿Se enferman? ¿Contagian a la gente de su entorno?

Por un lado parece que se infectan en menor proporción. Estudios actuales describen que las tasas de infección en los niños son bajas al comparar con los adultos.

Cuando se infectan, la infeccion en niños tiene un curso más leve, a diferencia de los adultos, con una baja proporción de ingresos y de mortalidad.

Y a la hora de contagiar, pues parece que podrían tener una infección respiratoria mas leve, con menos contagio del virus. Datos de un estudio en Guangzhou encontraron que los niños contagiaban en los contactos familiares un 5% frente al 17% en los mayores de 59 años.

Resultados similares en cuanto a la baja infectividad de los niños se han encontrado en otros estudios Tambien en estudios observacionales realizados en Francia o en Australia encuentran  que los niños contagian poco en los casos producidos en las escuelas.

Y en España ¿hay muchos niños infectados?

En España, en el informe sobre la situación de COVID-19 de 21 de mayo,  de 250 287 casos diagnosticados, solo 0,6% son menores de 14 años (1399).

En el estudio nacional de sero-epidemiologia de la infección por SARS-CoV-2 en España (ENE- COVID-19) se incluyeron 8243 menores de 15 años de un total de 60 893 participantes (13,5%). Tuvieron anticuerpos positivos (IgG) un 3,15%, siendo el porcentaje menor en los más pequeños. Esta proporción de infectados es inferior a la de la población general (5%).

En resumen, se puede decir que los niños se enferman menos, se contagian menos, y que a la hora de contagiar parece que contagian menos que los adultos.

¿Nos hemos olvidado de los niños?

Tras dos meses y medio de la declaración de pandemia, los organismos internacionales alertan acerca de las consecuencias para la salud de los niños en el mundo. Es decir que de no poner remedio, muchos niños enfermarán y morirán por causas prevenibles.

La OMS dice: al menos 80 millones de niños tienen riesgo de enfermedades como difteria, sarampión y polio, ya que la COVID-19 altera los esfuerzos para vacunar.

Y UNICEF declara que unos 6000 niños podrían fallecer diariamente por causas prevenibles debido a que la COVID-19 continua debilitando los sistemas de salud y alterando los servicios rutinarios.

En España, en cuanto a la cobertura vacunal,  el informe del Comité Asesor de Vacunas, describe la pérdida de muchas vacunaciones.

¿Se puede hacer algo por los niños?

En medio de la crisis y la incertidumbre, la vuelta a la escuela es una necesidad. La AEP ha elaborado un documento con recomendaciones acerca de edades, medidas e higiene. En el mismo se puede leer "proponemos que, en cuanto la situacón de la epidemia lo permita, se debe organizar la reapertura de todas las actividades escolares. Esta reapertura será paulatina y progresiva y deberá basarse en grupos de edad, siendo deseable extenderla a todos los niveles educacionales".

Para la vuelta a la escuela  desde la UNESCO se establecen recomendaciones ¿Cuándo, dónde y cómo?

Estamos tan preocupados por todo, que parece que los niños se nos han olvidado. Urge que desde los servicios de salud, las instituciones, los profesionales, los responsables de la infancia, se tomen medidas para paliar a nivel local, nacional y mundial los efectos negativos de la pandemia en los niños, en cuanto a su aprendizaje, su salud, su futuro.

A este paso no se morirán por la COVID-19 sino por muchas otras causas que se podrían haber evitado.

Nacer en tiempos de COVID-19

La información sobre la enfermedad COVID-19 es continua desde hace meses. Una información sobre la que todos hablan y a veces el ruido de la nube en las redes sociales (donde todos parece que se autoproclaman expertos en el tema) predomina sobre la melodía de la ciencia y el conocimiento. Nada mejor para combatir la "infoxicación" que recurrir a las mejores fuentes de formación e información y, sin duda, estas parten de las diferentes sociedades científicas, avaladas por un equipo multidisciplinar de expertos, donde una buena condición suele ser que tengan más preguntas que respuestas, pues esa es la humildad del científico y sanitario, así como el espíritu de avanzar cada día un poco más hacia la verdad del conocimiento.  Pues con ese esfuerzo y esa prudencia avanzan los diferentes documentos (y sus bastantes versiones). 

El pasado 19 de abril, e invitado por mi buen amigo y colega, el Dr. Hernando Villamizar, realizamos un Instagran Live para Colombia y especialmente para público en general, titula "NACER EN TIEMPOS DE COVID-19" y cuyo objetivo era responder a una serie de preguntas alrededor de cuatro etapas alrededor del nacimiento de un nuevo hijo: embarazo, parto, recién nacido y lactancia. 

En la reunión virtual intentamos responder, en base a las mejores pruebas científicas, a las preguntas planteadas alrededor de la pandemia COVID-19 y de la índole de ¿se conocen efectos adversos del SARS-CoV-2 sobre el feto y recién nacido?, ¿existe mecanismo de transmisión perinatal?, ¿es posible el contacto piel con piel?, ¿es posible la cohabitación del recién nacido y la madre?, ¿se puede mantener la lactancia materna?, etc. En el texto adjunto se resume una parte del contenido de esta reunión. 

Es importante tener presente que ninguna de las respuestas son opiniones personales, sino fruto de la mejor evidencia científica disponible hasta ese momento, procedente de las principales organizaciones internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerios de Sanidad), así como de las principales sociedades científicas, con especial consideración en este caso a los documentos de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo), algunos de cuyos documentos se van actualizando paulatinamente y que os dejamos adjuntos: 

- Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2 

- Algoritmo hijo de madre COVID-19 

- Díptico informativo para familias

Y también el Documento del Ministerio de Sanidad en relación con el Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido en la infección por COVID-19, recientemente actualizado. 

Nos enfrentamos a una nueva enfermedad en lo que casi todo está por responder y descubrir en el campo del diagnóstico, tratamiento y prevención. Y en el que tenemos que ir progresivamente rellenando ese hueco, y en el caso que nos ocupa cabe plantearnos la pregunta de si los recién nacido se presentan como fuertes o débiles ante infección SARS-CoV-2.

Nacer en tiempos de COVID-19 de Javier González de Dios

Tratamientos potenciales para la infección por SARS-CoV2

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos tiene habituados a documentos de calidad y útiles para la práctica clínica. Y, sin duda, este documento que revisa el estado actual de los potenciales tratamientos frente al SARS-CoV-2 vale la pena tenerlo en cuenta como documento de partida para lo que se avecina en investigación futura. 

Porque como nos comentan los autores, entre ellos una compañera del Grupo de Trabajo de Pediatría Alicante COVID-19 (GTPA COVID-19), el manejo terapéutico de la infección producida por el nuevo coronavirus SARS CoV-2 ha venido utilizando los conocimientos y la experiencia (en adultos) adquiridos en las epidemias provocadas por coronavirus en China en 2009 (SARS-CoV , al que nos referiremos como SARS-CoV-1) y en Arabia Saudí en el 2012 (MERS-CoV). 

Y vuelven a recordarnos que en el momento de redactar esta revisión, existen protocolos de diferente manejo terapéutico en los distintos países afectados por la pandemia, y también en las distintas comunidades autónomas españolas, lo que refleja la falta de evidencia sólida sobre las terapias aplicadas. En la población pediátrica, los protocolos de tratamiento para pacientes ingresados han tomado como referencia el manejo descrito por los casos comunicados en China, y la aplicabilidad en nuestro medio, con el necesario ajuste de dosis y la vigilancia de los efectos secundarios. 

La presente revisión es un acercamiento a los grupos de fármacos que se están empleando y ensayando para la infección por el SARS CoV-2 en población adulta principalmente , pues los datos en niños son escasos (generalemente menor gravedad del cuadro y falta de ensayos clínicos). 

En la interesante revisión se exponen las características del virus y las tres teóricas fases de la enfermedad: 

- Primera fase de inicio de la infección y replicación viral 

- Segunda fase o de afectación pulmonar 

- Tercera fase o hiperinflamatoria 

El tratamiento se ha dirigido a inhibir la replicación viral y frenar el daño pulmonar. Los fármacos empleados han sido los antivirales junto con los antibióticos si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (elevación de procalcitonina, PCR). En la segunda y tercera fase los tratamientos empleados son inhibidores de la respuesta inflamatoria.

De cada uno de estos grupos de fármacos se realiza una detallada exposición del mecanismo de acción, indicación, posología y otros comentarios pertinentes.  El documento se adjunta debajo y en este enlace.

Y reseñan tres notas de interés: 

1. Existen muy pocos datos sobre los fármacos que se están empleando: suele tratarse de datos pre-clínicos o con poca evidencia clínica (poca calidad de los datos publicados y no revisados por pares). Se recomienda sopesar en cada caso detenidamente el balance riesgo/beneficio. 

2. Los datos disponibles provienen de la población adulta. Salvo en contados casos, los ensayos clínicos se han realizado o se están realizando en la población adulta (2 ensayos clínicos en pediatría con ruxolitinib). 

3. Las terapias experimentales (antivirales e inmunomoduladoras) no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes pediátricos y deben reservarse para su uso hospitalario, preferiblemente en el contexto de ensayos clínicos  y tras informar de la escasa evidencia en su empleo. 

Como acertadamente exponen los autores, este documento no se trata de una guía de práctica clínica ni un protocolo de actuación, los cuales son emitidos por las autoridades y sociedades competentes. Y avisan de que la información sobre las terapias utilizadas debe ser tomada con cautela pues los diversos ensayos clínicos en marcha ofrecerán resultados en próximos meses.

Un documento que aparece cuando a fecha de hoy, cuando los datos de la OMS y FDA indican que estamos en una carrera en búsqueda del arsenal diagnóstico, terapéutico y preventivo frente a la COVID-19 del que carecemos en la actualidad:
- A nivel diagnóstico ya hay 76 test autorizados: 65 PCR, 3 PCR rápidas, 4 test serológicos, 2 test de secuenciación de última generación y 2 test de amplificación isotérmica.
- A nivel terapéutico ya hay 58 terapias aplicadas o en ensayos clínicos: 17 para tratamiento de síntomas, 22 para la antiinflamación, 17 antivirales y 2 tratamientos preventivos.
- A nivel preventivo, 10 vacunas en ensayos clínicos y 60 candidatos preclínicos, con distintos mecanismos usados para su desarrollo.

Tratamientos potenciales frente a la enfermedad COVID-19 en Pediatría de Javier González de Dios

La vacunación infantil en tiempos de pandemia por COVID-19

Las vacunas y la vacunación forman parte de este blog, como no podría ser de otra manera en un blog dedicado a las mejores evidencias científicas en Pediatría.

Hace dos años plantee estas tres ideas clave en la conferencia "Evidencias y recomendaciones de vacunación" en las Jornadas de Vacunas AEP 2018:
1) Hay grandes evidencias a favor de la vacunación, pero que no coinciden con el estado actual de las vivencias.
EVIDENCIAS: muchas y buenas. Las RECOMENDACIONES de vacunación basadas en las mejores pruebas (ej. CDC, AEP). Mucha información de calidad.
VIVENCIAS: contradictorias con los pro y antivacunas. Las noticias negativas se viralizan más que las positivas y el mundo virtual ya casi es el más “real”. La información de calidad no llega correctamente a la población.
2) Las RECOMENDACIONES de vacunación deben basarse en la fórmula MBE + EBM = Medicina Apropiada. 
MBE (Medicina basada en la evidencia): fundamentada en ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metanálisis en busca de la generalización de resultados. Mejor resultado para paciente promedio en las condiciones "ideales" de la experimentación. Fundamentado en la investigación. 
EBM (Evidencia basada en la medicina): fundamentada en macrodatos ("big data") en un entorno de práctica clínica “habitual”. Es el camino de la Medicina centrada en el paciente, que complementa la MBE, pues reivindica el humanismo médico a través de la toma de decisiones compartidas y el mpoderamiento de pacientes. Fundamentado en la clínica.
3) Para saber combinar evidencias y vivencias, MBE y EBM conviene bajar del atril: dada la ingente información basada en evidencias, lo que conviene mejorar es la divulgación de esta información y realizar una formación adaptada al usuario, que es la población general. Porque quizás no es tanto tiempo de generar más evidencias, sino de divulgar y difundir bien las muchas y buenas pruebas científicas ya existentes.

Pues bien, en estos tiempos de PANDEMIA por la enfermedad COVID-19 los mensajes sobre vacunación deben llegar altos y claros y ser fácilmente comprensibles. 

En esta infografía del Ministerio de Sanidad se plasman tres mensajes diáfanos para saber cómo adaptar el Calendario vacunal infantil a estos tiempos de pandemia:

1) Priorizar aplicar las vacunas imprescindibles en los primeros 15 meses de vida, que incluyen primovacunación en el primer semestre y primera dosis de triple vírica. 

También priorizar la vacunación en mujeres embarazadas (gripe y tosferina) y en grupos de riesgo al COVID-19 

2) El resto de vacunas se pueden posponer hasta que finalice el periodo de confinamiento 

3) Las vacunas se aplicarán donde habitualmente: en los Centros de Salud asegurando las medidas de seguridad y distanciamiento adecuado.


La enfermedad COVID-19 sigue extendiéndose porpor Occidente mientras su segunda oleada golpea a Asia. Con la cifra de víctimas mortales ya cercana a los 200.000 y la de infectados rozando los 3 millones, cada vez parece más evidente que solo una vacuna podrá devolver el mundo a la normalidad. La carrera por dar con la solución continúa. Los proyectos de Estados Unidos y China, que comenzaron sus ensayos clínicos el mes pasado, siguen en cabeza, pero se han sumado muchos otros países y decenas de iniciativas. Solo tenemos datos preliminares, pero mientras llega esta vacuna, no nos olvidemos de aplicar las que ya tenemos.

Y para ello y para combatir cualquier atisbo de vacunofobia, nada mejor que una buena información y formación. Y en este sentido, al no poder dar presencialmente este año en la Facultad de Medicina el seminario de VACUNAS EN PEDIATRÍA, lo hemos tenido que desarrollar de forma virtual y comparto con vosotros este documento, muy básico y referido a estudiantes, pero que se fundamenta en las muchas (y buenas) enseñanzas de dos grupos esenciales y referentes en nuestro país: el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) y la Asociación Española dde Vacunología (AEV).

Vacunas en Pediatría, de lo general a lo concreto, de la evidencia a la vivencia de Javier González de Dios

Infografía del manejo pediátrico de la enfermedad COVID-19 en atención primaria y hospital

Solo llevamos cinco meses desde la aparición de la infección por el nuevo coronavirus SARS Cov-2 que ha provocada esta pandemia que hemos llamado en conocer como COVID-19. Y durante este tiempo es ingente la información volcada, entre ellas mucha información de calidad vertida desde organizaciones y sociedades científicas internacionales y nacionales (en cada país). Información que está sometida a numerosas versiones a medida que surgen nuevas pruebas científicas alrededor de esta enfermedad en todos sus ámbitos (epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos). 

Ingente información que agradecemos que sea lo más gráficas y resumida posible, de ahí el valor en ocasiones de los datos volcados en infografías. Y hoy quiero compartir dos infografías que podemos encontrar entres los documentos técnicos que el Ministerio de Sanidad tiene volcado en su web, documentos donde se recogen un buen número de las recomendaciones de diferentes sociedades científicas pediátricas. 

Vale la pena compartir estas dos infografías del manejo pediátrico a la enfermedad COVID-19 en dos ámbitos asistenciales, el de atención primaria y el de atención hospitalaria.

Aún así, recordamos que para estar actualizado de los aspectos pediátricos de la enfermedad COVID-19 nada como complementar esta información con la Píldora formativa de Continuum publicada la semana pasada. 

 

Atención hospitalaria del covid 19 en la infancia de Javier González de Dios

Manejo en atención primaria del COVID-19 en la infancia de Javier González de Dios

COVID-19 y los niños

En las ultimas semanas, los niños han estado muy presentes al hablar de la pandemia COVID-19.

Si se utilizan los términos "niños y confinamiento" en un buscador, se recuperan 50 millones de entradas. Está claro que es un tema que preocupa y crea incertidumbre. Sin embargo hay muchos aspectos a tener en cuenta en como afecta la pandemia a los niños.

Existen muchas preguntas ¿tienen más riesgo de enfermar? ¿están justificadas las medidas de aislamiento en los niños? ¿tienen más riesgo de tramitir el virus al no tener síntomas? ¿tienen que salir antes que otros colectivos del confinamiento? ¿cómo es mejor que lo hagan, con guantes, con mascarilla? ¿podrán acercarse a otros niños? ¿tendrán otros problemas? ¿que pasará con el aprendizaje?

Muchas cuestiones que sin duda habrá que responder con ciencia y pruebas, para las que en muchos casos no hay estudios científicos que avalen las respuestas.

En cuanto a si los niños enferman, hay numerosas publicaciones. En una reciente revisión sistemática, concluyen que los niños se infectan por coronavirus, pero de forma más leve y con mejor pronóstico. Los síntomas son como los de una gripe, con fiebre, sintomas respiratorios como tos, dolor de garganta, rinorrea y neumonía. Recientemente se han descrito síntomas gastrointestinales y en la piel. En general, en la mayoría de los casos, es suficiente con el tratamiento de los síntomas.

En un estudio realizado en Madrid describen la evolucion de los niños a los que se realizó una prueba diagnóstica en el hospital, siendo positiva en el 11%. Ingresaron 21 niños, 4 requirieron ingreso en UCI y no hubo fallecimientos.

En los informes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiologica, a fecha de abril de 2020, el número de casos en los menores de 14 años fue del 0,6% del total declarado.

Es decir, que los niños se infectan, pero de forma leve y en general sin complicaciones, a diferencia de los adultos. La causa no se conoce, aunque existen varias hipótesis.

¿Y que preocupa con los niños?

De lo que no hay duda, es que los efectos que la pandemia COVID-19 está teniendo y va a tener en la humanidad son impredecibles. Tanto en la salud como económicos y sociales. Y este impacto afectará de lleno a los niños y adolescentes.

Tras la declaración de la pandemia el 11 de marzo, dentro de las medidas de distanciamiento social, se cerraron las escuelas. Las clases se suspendieron y algunos niños han podido recibirlas en casa. Esta situación ha alterado la vida de los niños y de sus familias. Parece que los niños son más resistentes y con mas capacidad de adaptación. No obstante, aunque en general los niños son sanos, muchos tienen problemas de salud, mentales, de desarrollo por lo que precisan apoyo y seguimiento. 

La desaparición del apoyo que recibían empeorará los problemas mentales de los niños. La combinación de la crisis de salud pública, el aislamiento social y la recesión económica influye en que los jóvenes, afectados por el desempleo, la salud mental de los adultos y el maltrato infantil tendrán muchas dificultades para afrontarlo.

La suspensión de los servicios de salud mental, de los apoyos educativos que muchos niños tienen en las escuelas, de la actividad en los centros de atención temprana con aquellos niños que más lo necesitan, de las alternativas de apoyo académico y social que existían en las zonas con más necesidades, tendrá una enorme repercusión en los niños y adolescentes, especialmente en los más frágiles

En un estudio colaborativo entre instituciones académicas de Europa y China para conocer las necesidades psicológicas de los niños durante la pandemia encontraron que los niños tenían problemas psicológicos. Los mas pequeños se volvieron más dependientes y miedosos.  Entre los 6 y 18 años se mostraron más inatentos e irritables, con mayor afectación a mayor intensidad de la pandemia.

Al considerar el impacto de la crisis COVID-19 en los niños, no se puede separar de lo que afecta a sus familias. Algunos han perdido familiares, han pasado por la enfermedad de sus seres allegados, sus padres se han ido a trabajar en situaciones de riesgo, o han perdido el empleo. No han tenido  contacto con otros niños y familiares. El estrés emocional puede incrementar la depresión, ansiedad y otros problemas mentales.

En resumen, a los niños si les afecta la crisis, el confinamiento, y todo lo que conlleva. No todo lo que se dice es cierto, como se describe en ocho falsas creencias acerca de los niños,  ni sabemos todo acerca de esta pandemia reciente. Lo que si sabemos sin lugar a duda es que los niños serán grandes perjudicados. 

Segundas víctimas en la crisis del coronavirus

Los profesionales sanitarios implicados en la atención de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 (COVID-19) que presentan una evolución tórpida de la enfermedad, posiblemente agravada por condiciones de salud de base, pueden presentar alteraciones emocionales que pongan en riesgo su bienestar psicológico y salud mental, así como su rendimiento profesional. 

Por otro lado, más allá de la crisis clínica de los pacientes particulares, estos profesionales se ven sometidos de manera continua a una situación extrema y estresante por múltiples factores (alarma social, escasez de recursos, sobresaturación de los servicios, incertidumbre, etc.). Asimismo, al tener que estar en contacto directo con las personas enfermas por COVID19 son quienes mayor probabilidad presentan de pasar a ser primeras víctimas puesto que se encuentran expuestos a un alto riesgo de contracción del virus. 

Es por ello que un conjunto de profesionales sanitarios y académicos de universidades de diferentes comunidades autónomas, y con el ímpetu desde nuestra Universidad de Alicante, ha puesto en marcha la web Segundas víctimas del SARS-CoV-2 (COVID-19) y que podéis revisar en este enlace. 

El porqué de esta web 

La pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19) está generando una elevada presión asistencial y obliga a tomar decisiones críticas en un ambiente de alarma social extrema y con múltiples condiciones adversas que provocan sobrecarga emocional, reacciones de estrés agudo y otras patologías afectivas o reacciones psicosomáticas en el personal sanitario. 

El actual escenario nos hace pensar en muchas situaciones críticas, que se van produciendo en función de la sobrecarga experimentada, siendo distinta la situación de los hospitales, con algunos totalmente desbordados. 

Es imprescindible actuar para contrarrestar el devastador efecto entre los profesionales sanitarios y de quienes están apoyando esta labor. Sin profesionales que se sientan respaldados y con fuerza moral la asistencia estará todavía más comprometida. 

De esta necesidad surgió la idea de esta web y de sus contenidos. 

Metodología 

Los recursos que estén disponibles se han ido gestando de forma rápida en la última semana a partir del intercambio de experiencias y de resultados de intervenciones ideadas y puestas en marcha en diferentes hospitales y área de atención primaria, los resultados del proyecto sobre segundas víctimas (FIS referencias PI13/0473 y PI13/01220) y la revisión exprés de la literatura, fundamentalmente de la experiencia de Hunan y Wuhan (China). 

Esta propuesta es fruto del trabajo de un equipo multi e interdisciplinar y empezó con la identificación de situaciones problema más acuciantes para, segundo, proponer intervenciones con la intención de ofrecer orientaciones sobre posibles acciones, toda vez que la premura y la demanda de la situación hace que este listado pueda variar rápidamente. 

Estas situaciones problemas y los recursos que presentamos pueden ser, extensibles, a otros sistemas sanitarios de otros países que, lamentablemente, también comparten esta terrible pandemia. 

Las propuestas publicadas en esta web son, por tanto, la combinación de buenas prácticas, experiencia acumulada y referencias contrastadas para afrontar el impacto emocional de las consecuencias de esta pandemia en profesionales de los sistemas sanitarios. 

Sirva como ejemplo de los muchos recursos, éste realizado desde nuestro Servicio de Pediatría por el equipo de psquiatría-psicología infanto-juvenil en relación con la PAUTA DE ESTABILIDAD para los hijos separados de sus padres en las crisis del coronavirus. Os dejamos su contenido en el archivo adjunto.

 

Pauta de estabilidad de los hijos separados de sus padres en la crisis del coronavirus de Javier González de Dios

Guía de manejo de los problemas de conducta TEA en confinamiento por COVID-19

En estas semanas de confinamiento, el impacto puede ser especialmente alto en niños diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista (TEA). Para ellos el mundo parece que se codifica básicamente en términos de sus dimensiones tangibles, físicas. Mientras que lo social, lo cambiante, lo arbitrio, por relativo y dependiente del contexto, les resulta especialmente difícil. Por este motivo durante estas semanas en las que su rutina, y la de toda la familia, se ha “trastocado” y sobre todo limitado, es muy probable que los comportamientos “difíciles” se muestren más frecuentes e intensos 

En primer lugar es posible que muestren un aumento de las conductas repetitivas como abrir/ cerrar luces, puertas o lanzar objetos. Repetirles una y otra vez que no lo hagan, no solo no suele funcionar, sino que puede complicar más la situación. Lo que va ayudarles es canalizar esta conducta, señalando un espacio donde puedan hacerlo (eligiendo un interruptor o puerta concreta con una pegatina, o preparando una caja a ser posible forrada de papel de aluminio y una bolsa de objetos que se pueden lanzar). 

En esta etapa al no poder seguir con las rutinas (tan importantes para los niños autistas), el aburrimiento y estar expuestos a un nivel de estrés alto, puede producir un aumento de la frecuencia e intensidad de los problemas de conducta. Es importante anticiparnos con las agendas, estructurando actividades. Cuando ellos realicen una petición que no es posible satisfacer, evitar usar el “no” como respuesta y sustituirla por el “si / pero”, ubicando la petición en el momento que pueda realizarse. Y en caso de que no fuera posible permitir que el niño manifieste su protesta sin intentar pararla ofreciendo un acompañamiento pasivo y en actitud paciente “hacer lo más difícil: no hacer nada”. Una vez la conducta de protesta haya cesado por sí misma, sin intervención activa del adulto, se retoma la actividad justo dónde se había interrumpido, antes de que el niño formulara la petición y sin hacer mención alguna de lo ocurrido, evitando así la percepción de culpa por parte del niño. 

Otra conducta que seguramente se acentúe estas semanas son las estereotipias (esos movimientos repetitivos sin finalidad aparente). Si las entendemos como una señal de aburrimiento, hay que intentar darle una funcionalidad a la conducta. Por ejemplo, si la estereotipia consiste en palmear las paredes, colocarle marcas para que las siga y sea ahí donde golpee, señalando un principio y final de la actividad. Por el contrario, si vienen motivadas por excitación - en caso de que sea por algo que les agrada - lo sensato es permitirla sin más. Si es por algo que le agobia, no hay que intentar pararlas, sino centrarnos en identificar lo que le ha puesto nervioso y reducir su exposición a esa situación. 

Confiamos que a los papás que estáis en casa ayudando a que vuestros hijos vivan esta etapa con el menor impacto negativo, estas pautas os ayuden a conseguir que superen este reto de la forma más positiva posible. Seguro que de la adversidad, conseguimos cosas positivas tanto a nivel de vuestra salud mental, como la de vuestros hijos. 

Os dejamos la nota de prensa aparecida hace una semana en El Mundo sobre este tema. Y abajo os dejamos de forma ampliada esta información, por si es de vuestro interés. Mi agradecimiento a mis dos compañeras y colaboradoras en el Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante, la Dra. Ada Palazón, psicóloga clínica, y la Dra. Auxi Javaloyes, psiquiatra infanto-juvenil, por este documento tan interesante y necesario.

   

Guía de manejo de los problemas de conducta TEA en confinamiento por COVID-19 de Javier González de Dios

Información relevante en Pediatría sobre la infección por coronavirus

Ante la insólita situación de pandemia por el coronavirus (COVID-19, SARS-CoV2) recién declarada por la OMS, todas las sociedades científicas han dado una respuesta insólita, rápida y rigurosa para disponer de la mejor evidencia científica,  con adaptación de esta información tanto para profesionales sanitarios como para población general. 

Y en este sentido la Pediatría no es una excepción, sino más bien un ejemplo. Es por ello, que vale la pena disponer de esa información a mano y recopilada. Son muchas las fuentes, pero permitirme que os dejé los enlaces a tres de nuestras sociedades: la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria (SEPHO). Lógicamente, todos estos documentos se irán actualizando de forma periódica en base a la situación eipidemiológica y la evidencia disponible en cada momento. 

1. Documentos recopilados desde la AEP.

La AEP mantiene su labor continua de formación e información que ha llevado desde el inicio. Fruto de esta labor, la AEP está colaborando activamente con la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo, con la participación desde varias sociedades de especialidad en la redacción de distintos documentos que resumen la evidencia disponible en los distintos ámbitos de la Pediatría, que se recopilan a continuación para su fácil acceso por parte de los profesionales. 

- Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV2 

- Recomendaciones en caso de infección respiratoria por SARS-CoV2 en pacientes pediátricos de alto riesgo. 

- Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2 

- Manejo del paciente pediátrico ante sospecha de infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 en atención primaria (COVID-19) 

2. Documentos recopilados desde la AEPap. 

Algunos documentos se sitúan en todos los repositorios. Aquí queremos destacar: 

- Preguntas y respuestas sobre COVID-19 

- Infografía sobre COVID-19 

3. Documentos recopilados desde la SEPHO.
Amplia documentación con hiperenlaces a los principales documentos del Ministerio de Sanidad, OMS, Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, CDC, AEP, etc.

Repositorios de calidad para consultar y disponer de la mejor información, elemento crucial para comenzar a vencer esta pandemia.